Anhaltende atriale Tachykardie mit Ursprung im epikardialen linken Herzohr bei einem 12-jährigen Mädchen: Ablation oder Exzision?
Eine vom linken Herzohr (LAA) ausgehende atriale Tachykardie (AT) stellt eine seltene, aber klinisch bedeutsame Arrhythmie dar, insbesondere bei pädiatrischen Patienten. Das LAA, ein embryologisches Überbleibsel des linken Vorhofs, weist eine komplexe Anatomie mit dünnen Wandstrukturen und trabekuliertem Innenrelief auf, was eine Katheterablation (CA) technisch herausfordernd macht. Dieser Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Behandlung einer anhaltenden AT bei einer 12-jährigen Patientin durch eine Kombination aus epikardialer CA und chirurgischer Herzohrexzision (SAE). Dabei werden technische Herausforderungen, klinische Ergebnisse und das Langzeit-Follow-up beleuchtet.
Klinische Präsentation und Erstevaluation
Die 46 kg schwere und 165 cm große Patientin (Körperoberfläche: 1,45 m²) klagte über seit 5 Monaten bestehende, medikamentenrefraktäre Palpitationen. Das Elektrokardiogramm (EKG) zeigte eine persistierende AT mit variabler Überleitung (3:1 bis 1:1) und einer maximalen Herzfrequenz von 150 Schlägen/min. Die Echokardiographie ergab einen vergrößerten linken Vorhofdurchmesser (LAD: 37 mm; Norm <35 mm) bei normalen linksventrikulären Dimensionen (LVEDD: 48 mm, LVESD: 30 mm) und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF: 67%). Laborchemisch fielen erhöhte Werte für NT-proBNP (2586 pg/mL; Norm <285 pg/mL), ALT (109 U/L; Norm <75 U/L) und AST (43 U/L; Norm <38 U/L) auf, was auf eine sekundäre kardiale Belastung hinwies. Die P-Wellen-Morphologie im EKG (negativ in Ableitung I und aVL, positiv in den Inferiorableitungen und V1) lokalisierte die Arrhythmie zum linken Vorhof.
Elektrophysiologische Untersuchung und endokardiale Ablationsversuche
Nach Ausschluss reversibler Ursachen und bestätigter Thrombusfreiheit im linken Vorhof mittels transösophagealer Echokardiographie erfolgte eine elektrophysiologische Studie. Standardkatheter wurden im Koronarsinus, His-Bündel-Bereich und hoch-anterolateralen rechten Vorhof platziert. Eine transseptale Punktion nach modifizierter Brockenbrough-Technik wurde unter systemischer Heparinisierung durchgeführt. Das Aktivierungsmapping mittels Ensite-Precision-System zeigte eine distale-proximale Aktivierungssequenz im Koronarsinus. Endokardial wurden frühe Aktivierungsareale im rechtsventrikulären Ausflusstrakt (112 ms vor CS9-10) und LAA (105 ms vor CS9-10) identifiziert.
Radiofrequenzablationen am LAA-Ostium mittels TactiCath-Quartz-Katheter (43°C, 17–25 W) blieben erfolglos, sodass ein alternativer Ansatz erwogen wurde.
Epikardiale Ablation und chirurgische Exzision
Aufgrund des Ablationsversagens und des Perforationsrisikos wurde eine epikardiale Ablation durchgeführt. Unter Allgemeinanästhesie mit einseitiger Beatmung erfolgte der Zugang zum linken Perikard über den 4. Interkostalraum. Das epikardiale Mapping zeigte die früheste Aktivierung (120 ms vor CS9-10) an der Spitze des LAA-Oberlappens. Angiographisch bestätigte sich die Nähe zum endokardialen Fokus.
Mit einem FlexAbility-irrigierten Ablationskatheter (43°C, 30 mL/min, 30 W) wurde die Tachykardie innerhalb von 5 Sekunden terminiert. Anschließend erfolgte die chirurgische Exzision des LAA, wobei makroskopisch epikardiale Ablationsläsionen nachweisbar waren. Der Eingriff verlief komplikationslos (Dauer: 90 Minuten).
Postinterventioneller Verlauf und Follow-up
Sieben Tage postoperativ zeigte sich eine Reduktion des LAD auf 29 mm bei stabilen LV-Dimensionen (LVEDD: 48 mm, LVESD: 32 mm) und einer LVEF von 61%. Die Laborparameter normalisierten sich (NT-proBNP: 133 pg/mL, ALT: 47 U/L, AST: 28 U/L). Im 12-Monats-Follow-up traten keine Rezidive auf.
Diskussion
Die komplexe LAA-Anatomie limitiert die Erfolgsrate endokardialer Ablationen aufgrund von Perforationsgefahr und unvollständiger Läsionsbildung. Epikardiale Ansätze sind durch den begrenzten Perikardraum und thermische Effekte der Salinenirrigation eingeschränkt. Die Kombination aus epikardialer Ablation und SAE erwies sich hier als definitiver Therapieansatz. Pathophysiologisch werden abnorme Automatie oder anisotrope Leitungsphänomene im LAA diskutiert.
Schlussfolgerung
Dieser Fall unterstreicht die Herausforderungen bei der Behandlung epikardialer LAA-Tachykardien im Kindesalter. Die Kombination aus epikardialer Ablation und chirurgischer Exzision führte zu einem dauerhaften Erfolg. Weitere Studien zur Validierung dieses Ansatzes sind erforderlich.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001778