Anwendung der „Branch-First-Technik“ in der Sun-Operation
Die „Branch-First-Technik“ hat sich als bedeutender Fortschritt in der Aortenbogenchirurgie etabliert, insbesondere bei Patienten mit komplexen Bogenläsionen. Diese Technik gewährleistet eine kontinuierliche zerebrale Perfusion während des Eingriffs und reduziert dadurch das Risiko neurologischer Komplikationen. Das Verfahren umfasst die Rekonstruktion der Aortenbogenäste mittels einer doppelten Y-Prothese oder einer modifizierten Dreizweigprothese. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Anwendung der Branch-First-Technik im Rahmen der Sun-Operation, einschließlich der chirurgischen Schritte, technischen Innovationen und klinischen Ergebnisse.
Einleitung zur Sun-Operation und der Branch-First-Technik
Die Sun-Operation hat das chirurgische Management von Aortendissektionen, penetrierenden Ulzera und Aneurysmen des Aortenbogens revolutioniert. Sie beinhaltet den totalen Bogenersatz unter Verwendung einer vierverzweigten Prothese mit Implantation eines stentversorgten „Elefantenrüssels“. Dieser Ansatz verbesserte die Machbarkeit und Sicherheit der Aortenbogenchirurgie entscheidend. Die Branch-First-Technik, eine Weiterentwicklung der Sun-Operation, wurde entwickelt, um die zerebrale Perfusion weiter zu optimieren und den chirurgischen Ablauf zu vereinfachen.
Die Branch-First-Technik entstand aus einer Modifikation des von Spielvogel beschriebenen Verfahrens. Spielvogel rekonstruierte erstmals die Aortenbogenäste mittels einer Dreizweigprothese unter Axillariskanülierung. Der Eingriff erfolgte unter systemischer Kühlung, wobei die Gefäßrekonstruktion während des Kreislaufstillstands und selektiver zerebraler Perfusion durchgeführt wurde. Die Rekonstruktionsreihenfolge begann mit der Arteria carotis communis sinistra, gefolgt von der Arteria subclavia sinistra und schließlich dem Truncus brachiocephalicus.
Im Jahr 2011 berichteten Matalanis et al. über eine Modifikation dieses Verfahrens. Durch simultane Kanülierung der Arteria femoralis und Arteria axillaris konnte der Truncus brachiocephalicus zuerst durchtrennt und rekonstruiert werden, ohne die Perfusion der unteren Körperhälfte zu beeinträchtigen. Diese Anpassung änderte die Reihenfolge auf Truncus brachiocephalicus, Arteria carotis communis sinistra und Arteria subclavia sinistra. Eine modifizierte Dreizweigprothese sicherte dabei die kontinuierliche beidseitige Hirnperfusion.
Fallpräsentation
Ein 62-jähriger Patient mit einem penetrierenden Ulkus an der Übergangsstelle zwischen Aorta ascendens und Aortenbogen wurde zur Ersatzoperation der Aorta ascendens und des Bogens eingewiesen. Nach Mediansternotomie und Präparation der drei Bogenäste wurde eine Y-förmige Prothese aus einer 16-mm-Dacron-Hauptprothese und einer 8-mm-Seitenprothese konfiguriert. Die extrakorporale Zirkulation (EKZ) wurde über die Arteria axillaris dextra, Arteria femoralis dextra und das rechte Atrium etabliert, bei Normothermie und schlagendem Herzen. Der mittlere arterielle Druck lag bei etwa 80 mmHg.
Chirurgische Schritte
Der Truncus brachiocephalicus wurde 1 cm distal seines Ursprungs durchtrennt und der Stumpf fortlaufend vernäht. Die distale Anastomose erfolgte mit dem Hauptstamm der Y-Prothese. Anschließend wurde die Arteria carotis communis sinistra durchtrennt und eine fenestrierte Seitenprothese mit dieser End-zu-Seit anastomosiert. Nach Entlüftung und Abklemmen der Seitenprothese waren beide Karotiden über die Axillarisperfusion versorgt.
Die Arteria subclavia sinistra wurde anschließend durchtrennt und End-zu-End mit der Seitenprothese verbunden. Somit waren alle drei Bogenäste an die Y-Prothese angeschlossen, was eine vollständige zerebrale Perfusion gewährleistete.
Hypothermer Kreislaufstillstand und Aortenersatz
Bei 28°C systemischer Abkühlung wurde der Kreislaufstillstand eingeleitet. Die Aorta ascendens wurde eröffnet und nach Koronarperfusion durch einen 28-mm-Dacron-Ersatz ersetzt. Ein offener Stentgraft (30×100 mm) wurde in den distalen Bogen und die deszendierende Aorta platziert. Die proximale Anastomose erfolgte mittels 3-0-Prolene-Naht. Nach Reperfusion und Entlüftung wurde die 16-mm-Prothese End-zu-Seit mit der Aorta-ascendens-Prothese verbunden.
Klinische Ergebnisse
Die Ischämiezeit betrug 58 Minuten, die EKZ-Zeit 107 Minuten und die zerebrale Perfusionszeit unter Kreislaufstillstand 13 Minuten. Der Patient zeigte einen komplikationslosen Verlauf ohne neurologische Defizite. Die CT-Angiographie nach sechs Monaten bestätigte die regelrechte Funktion aller Prothesenanteile.
Diskussion
Die Branch-First-Technik in Kombination mit der Sun-Operation bietet mehrere Vorteile: Kontinuierliche zerebrale Perfusion, vereinfachte Gefäßrekonstruktion durch Y-Prothesen und höhere Operationstemperaturen (28°C vs. 23°C), was koagulopathische Risiken reduziert. Die Exposition der schwer zugänglichen Arteria subclavia sinistra wird durch kaudale Verlagerung des Bogens erleichtert.
Zusammenfassung
Die Branch-First-Technik ist ein sicheres und effektives Verfahren im Rahmen der Sun-Operation. Durch kontinuierliche Hirnperfusion und vereinfachte Rekonstruktion verbessert sie die Ergebnisse bei komplexen Aortenbogenpathologien entscheidend.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000049