Auswirkung der kompletten perkutanen Revaskularisation auf die Verbesserung der Langzeitergebnisse bei Patienten mit chronischem Totalverschluss und Mehrgefäßerkrankung
Der chronische Totalverschluss (CTO) stellt aufgrund der technischen Komplexität und des Komplikationsrisikos eine der größten Herausforderungen in der interventionellen Kardiologie dar. Als CTO wird ein vollständiger Verschluss einer Koronararterie ohne anterograde Durchblutung für mehr als drei Monate definiert, der bei 10–30 % der Patienten während einer Koronarangiographie diagnostiziert wird. Eine begleitende Mehrgefäßerkrankung (MVD), die bei circa 80 % der CTO-Patienten vorliegt, verschlechtert die Prognose im Vergleich zur Ein-Gefäß-Erkrankung. Trotz Fortschritten in der perkutanen Koronarintervention (PCI) bleibt die optimale Therapiestrategie für Patienten mit CTO und MVD kontrovers. Diese Studie verglich die Langzeitergebnisse einer kompletten versus inkompletten PCI bei dieser Patientengruppe.
In die Studie wurden 558 Patienten mit CTO und MVD eingeschlossen, die zwischen Januar 2016 und Dezember 2018 an der Ersten Universitätsklinik der Medizinischen Universität Dalian eine Koronarangiographie erhielten. Die Patienten wurden entsprechend ihrer initialen Therapiestrategie in drei Gruppen unterteilt: optimale medikamentöse Therapie (OMT, n = 86), inkomplette PCI (n = 327) und komplette PCI (n = 145). Ein Propensity-Score-Matching (PSM) wurde zur Angleichung der Basischarakteristika zwischen den PCI-Gruppen durchgeführt. Der primäre Endpunkt war das Auftreten schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (MACE), einschließlich Tod jeglicher Ursache, Rezidivinfarkt, ischämiegetriebene Revaskularisierung, instabile Angina pectoris und Herzinsuffizienz. Der sekundäre Endpunkt war die Inzidenz instabiler Angina.
Basisdaten, einschließlich klinischer, laborchemischer und angiographischer Parameter, wurden erhoben. Die OMT-Gruppe erhielt eine aggressive medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, Betablockern, ACE-Hemmern/AT1-Blockern, Nitraten und Lipidsenkern. In der inkompletten PCI-Gruppe wurden nur Teilbereiche signifikanter Läsionen behandelt, entweder aufgrund von CTO-Revasularisierungsversagen oder Nicht-CTO-Läsionen. Die komplette PCI-Gruppe erreichte eine erfolgreiche Revaskularisation aller relevanten Läsionen, einschließlich CTO und Nicht-CTO.
Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 21 Monaten zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen in der MACE- und Angina-Inzidenz. Die MACE-Raten betrugen 43,0 % (OMT), 30,6 % (inkomplette PCI) und 20,0 % (komplette PCI; p = 0,016). Die Raten instabiler Angina lagen bei 24,4 % (OMT), 19,3 % (inkomplette PCI) und 10,3 % (komplette PCI; p = 0,010). Die komplette PCI reduzierte das MACE-Risiko signifikant gegenüber OMT (adjustierte Hazard Ratio [HR] = 2,00; 95 %-Konfidenzintervall [KI] = 1,23–3,27; p = 0,005) und inkompletter PCI (HR = 1,58; 95 %-KI = 1,04–2,39; p = 0,031). Ähnlich verringerte die komplette PCI das Risiko instabiler Angina gegenüber OMT (HR = 2,41; 95 %-KI = 1,24–4,67; p = 0,009) und inkompletter PCI (HR = 1,98; 95 %-KI = 1,13–3,48; p = 0,017).
Die PSM-Analyse bestätigte diese Ergebnisse. Nach Matching betrug die MACE-Rate in der kompletten PCI-Gruppe 20,5 % gegenüber 32,6 % in der inkompletten Gruppe (HR = 0,55; 95 %-KI = 0,32–0,96; p = 0,035). Die Rate instabiler Angina lag bei 10,7 % (komplette PCI) versus 20,5 % (inkomplette PCI; HR = 0,48; 95 %-KI = 0,24–0,99; p = 0,046). Patienten mit inkompletter PCI und fehlgeschlagener CTO-Revaskularisation hatten ein höheres MACE-Risiko (31,1 % vs. 12,3 %; HR = 0,39; 95 %-KI = 0,18–0,84; p = 0,017) und häufiger instabile Angina (17,8 % vs. 5,3 %; HR = 0,29; 95 %-KI = 0,09–0,93; p = 0,038) im Vergleich zu Patienten mit inkompletter Nicht-CTO-Revaskularisation.
In der multivariaten Analyse erwiesen sich CKD-Stadien III–V als unabhängige Prädiktoren für MACE (HR = 2,08; 95 %-KI = 1,37–3,15; p = 0,001). Subgruppenanalysen zeigten, dass der Nutzen der kompletten PCI bei CKD-Stadien I–II deutlicher ausgeprägt war, während bei CKD III–V kein signifikanter Vorteil bestand.
Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der kompletten Revaskularisation, insbesondere von CTO-Läsionen, zur Prognoseverbesserung bei MVD-Patienten. Trotz hoher technischer Anforderungen und Komplikationsrisiken sollte die komplette PCI bei stabiler KHK und erhaltener Nierenfunktion priorisiert werden. Weitere randomisierte Studien sind erforderlich, um diese Befunde zu validieren und den Nutzen bei spezifischen Subgruppen, wie Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz, zu untersuchen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002653