Auswirkungen einer zielgerichteten Flüssigkeitstherapie basierend auf Schlagvolumenvariation und Delta-Schlagvolumen auf die Inzidenz von postoperativen Komplikationen bei Patienten nach Meningeomresektion
In der Neurochirurgie, insbesondere bei der Meningeomresektion, spielt die intraoperative Flüssigkeitsverabreichung eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung des systemischen und zerebralen Perfusionsdrucks, der Sauerstoffversorgung und des Stoffwechsels. Die Meningeomresektion ist oft mit einem signifikanten intraoperativen Blutverlust verbunden, der auf die starke Durchblutung des Tumors zurückzuführen ist. Zusätzlich kann die routinemäßige Anwendung von Mannitol während dieser Eingriffe die hämodynamische Stabilität beeinflussen. Eine Überladung mit Flüssigkeit ist mit negativen Folgen wie neurologischem, pulmonalem oder gastrointestinalem Ödem verbunden. Daher ist eine individualisierte Flüssigkeitstherapie essenziell, um eine unzureichende Flüssigkeitsgabe und eine Überladung zu vermeiden, insbesondere bei neurochirurgischen Eingriffen wie der Meningeomresektion.
In den letzten Jahren hat sich der Ansatz zur perioperativen Flüssigkeitsverabreichung von liberalen oder restriktiven Strategien hin zu einer zielgerichteten Flüssigkeitstherapie (Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT) entwickelt. GDFT, die hämodynamische Parameter zur Steuerung der Flüssigkeitsverabreichung nutzt, hat gezeigt, dass sie die Genesung beschleunigt und die postoperativen Ergebnisse verbessert. Diese Studie zielte darauf ab, die Auswirkungen von GDFT basierend auf der Schlagvolumenvariation (SVV) und dem Delta-Schlagvolumen (DSV) unter Verwendung des LiDCOrapid-Systems auf die postoperativen Ergebnisse bei Patienten zu untersuchen, die sich einer Meningeomresektion mit intraoperativer Mannitol-Anwendung unterzogen.
Die Studie war eine einzentrische, einfach verblindete Studie, die am Xuanwu Hospital der Capital Medical University in Peking, China, durchgeführt wurde. Patienten über 18 Jahre, die sich zwischen November 2016 und Juli 2018 einer elektiven Meningeomresektion mit intraoperativer Mannitol-Anwendung unterzogen, wurden eingeschlossen. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Krankenhauses genehmigt und bei ClinicalTrials.gov registriert. Von allen Teilnehmern wurde eine schriftliche Einwilligung eingeholt.
Die Patienten wurden randomisiert in eine GDFT-Gruppe oder eine Kontrollgruppe im Verhältnis 1:1 eingeteilt. Vor der Narkoseeinleitung wurde eine 20-Gauge-Arterienlinie in die Arteria radialis eingeführt und an das LiDCOrapid-System angeschlossen, um die SVV und den Herzindex zu überwachen. In der Kontrollgruppe wurde die Flüssigkeit mit einer Rate von 2 mL/kg/h verabreicht, geleitet von der Erfahrung der Anästhesisten, um einen zentralvenösen Druck (CVP) von mindestens 6 mmHg und einen mittleren arteriellen Druck (MAP) von mindestens 80 % des Ausgangswerts aufrechtzuerhalten. In der GDFT-Gruppe wurde die Erhaltungsflüssigkeit mit der gleichen Rate wie in der Kontrollgruppe infundiert. Wenn die SVV 13 % für mindestens eine Minute überschritt, wurde eine Flüssigkeitsbelastung mit 3 mL/kg Ringer-Laktat (RL)-Lösung durchgeführt. Wenn der DSV um mehr als 10 % anstieg, was auf eine positive Reaktion hinweist, wurde eine zusätzliche Dosis von 3 mL/kg RL verabreicht, bis der DSV weniger als 10 % betrug. Intravenöses Ephedrin und Phenylephrin wurden verwendet, um den Zielblutdruck basierend auf der Herzfrequenz des Patienten aufrechtzuerhalten. Das gleiche Team von Neurochirurgen behandelte alle Patienten intraoperativ und postoperativ.
Das primäre Ergebnis war die Rate der kombinierten Komplikationen, definiert als das Auftreten von mehr als einer Komplikation gleichzeitig bei einem Patienten. Die Komplikationen wurden basierend auf den Kriterien der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme vordefiniert. Ein schweres Hirnödem wurde basierend auf Symptomen und Bildgebung diagnostiziert. Der für die Nachsorge verantwortliche Forscher war bezüglich des Studiendesigns und der Gruppenzuteilung verblindet.
Die Daten wurden mit SPSS Version 18.0 analysiert. Vor der Analyse wurden Normalitätstests durchgeführt. Normalverteilte Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt, und nicht-parametrische Daten wurden mit dem Mann-Whitney-U-Test analysiert. Der exakte Test nach Fisher oder der Chi-Quadrat-Test wurde für dichotome Daten verwendet, und der t-Test für normalverteilte kontinuierliche Daten. Ein p-Wert von weniger als 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Die Stichprobengröße wurde basierend auf einer Pilotstudie zu postoperativen kombinierten Komplikationsraten berechnet, wobei mindestens 39 Patienten pro Gruppe erforderlich waren. Um eine Ausfallrate von 10 % zu berücksichtigen, wurden 44 Patienten pro Gruppe geplant.
Ursprünglich wurden 105 Patienten eingeschlossen, von denen 88 schließlich eingeschrieben wurden und 84 das Studienprotokoll abschlossen (42 in der GDFT-Gruppe und 42 in der Kontrollgruppe). Die Basischarakteristika, die medizinische Vorgeschichte und die chirurgischen Informationen waren zwischen den beiden Gruppen vergleichbar. Die postoperativen Hämoglobinwerte waren ebenfalls ähnlich.
Die intraoperativen Profile zeigten, dass Patienten in der GDFT-Gruppe eine höhere Menge an Kristalloiden erhielten als die in der Kontrollgruppe (2435 ± 534 mL vs. 2150 ± 592 mL, p = 0,023). Es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede in den intraoperativen Durchschnittswerten des Herzzeitvolumens (CO) und des Schlagvolumens (SV) zwischen den Gruppen (4,9 L/min vs. 4,6 L/min, p = 0,153; 75 mL vs. 71 mL, p = 0,176). Es wurden keine signifikanten Unterschiede in der gewichteten Fläche unter der Kurve (AUC) für CO, SV und MAP beobachtet.
Die Rate der kombinierten postoperativen Komplikationen war in der GDFT-Gruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (69 % vs. 88 %, p = 0,033). Der Anteil der Patienten mit zwei oder mehr Komplikationen war ebenfalls in der GDFT-Gruppe niedriger (38 % vs. 62 %, p = 0,029), ebenso wie der Anteil der Patienten mit drei oder mehr Komplikationen (12 % vs. 31 %, p = 0,033). Die Inzidenz von schwerem Hirnödem war in der GDFT-Gruppe signifikant niedriger (5 % vs. 26 %, p = 0,016). Die postoperativen Ergebnisse, einschließlich der Krankenhausverweildauer, der Aufnahmen auf die Intensivstation und der Zeit bis zur Mobilisierung, waren zwischen den Gruppen ähnlich. Die Erholung der gastrointestinalen Funktion war jedoch in der GDFT-Gruppe schneller, mit kürzeren Zeiten bis zum ersten Flatus (14 Stunden vs. 20 Stunden, p = 0,038) und bis zur Toleranz von fester Nahrung (2 Tage vs. 3 Tage, p = 0,001).
Ein Flüssigkeitsungleichgewicht bei neurochirurgischen Patienten kann zu postoperativen Komplikationen beitragen. GDFT, die die Flüssigkeitstherapie basierend auf hämodynamischen Parametern optimiert, hat gezeigt, dass sie die Mortalität, die Krankenhausverweildauer und mehrere postoperative Komplikationen reduziert. Diese Studie entwickelte ein GDFT-Protokoll für neurochirurgische Patienten, das sich auf eine individualisierte Flüssigkeitsverabreichung und eine ausreichende Organperfusion konzentrierte, was letztendlich die Gesamtinzidenz von postoperativen kombinierten Komplikationen reduzierte.
Postoperatives peritumoralödem ist ein bedeutendes Problem bei Patienten mit intrakraniellen Tumoren, einschließlich Meningeomen. In dieser Studie wurde in der GDFT-Gruppe weniger Flüssigkeit infundiert als in der Kontrollgruppe, im Gegensatz zu Ergebnissen bei anderen großen chirurgischen Eingriffen, bei denen restriktive Flüssigkeitstherapiestrategien angewendet wurden, um das Hirnödem zu reduzieren. Ähnlich wie in früheren Studien deuten unsere Daten darauf hin, dass eine Flüssigkeitstherapie, die auf eine niedrigere SVV abzielt, vorteilhafter ist als ein restriktives Protokoll.
Die Beschleunigung der Erholung der gastrointestinalen Funktion ist ein Schlüsselelement der verbesserten Genesung nach der Operation. GDFT hat bestätigt, dass sie die Erholung der gastrointestinalen Funktion fördert, was mit den Ergebnissen dieser Studie übereinstimmt. Das umfassende Flüssigkeitstherapieprotokoll basierend auf SVV und DSV, das in dieser Studie verwendet wurde, unterscheidet sich von früheren GDFT-Studien und hebt eine minimalinvasive, einfach anzuwendende Methode für Patienten hervor, die sich einer Meningeomresektion unterziehen.
Diese Studie hatte mehrere Einschränkungen. Es handelte sich um eine einzentrische, einfach verblindete Studie, und die Einschlusskriterien waren nicht auf Tumorgröße oder -lage beschränkt. Die Studie war unterpowert, um langfristige Mortalität und Morbidität zu erfassen. Patienten mit extremen BMI-Bereichen wurden ausgeschlossen, um Verzerrungen aufgrund von Veränderungen der thorakalen Compliance auf die Gültigkeit der SVV zu minimieren. Das GDFT-Protokoll muss möglicherweise für Patienten mit unterschiedlichen Gewichtsbereichen angepasst werden. Postoperative hämodynamische Parameter wurden überwacht, aber nicht für Vergleiche aufgezeichnet.
Zusammenfassend ist das GDFT-Protokoll basierend auf SVV und DSV für Patienten, die sich einer Meningeomresektion mit intraoperativer Mannitol-Anwendung unterziehen, vorteilhafter als eine konventionelle Flüssigkeitstherapie. Dieser Ansatz reduziert die Inzidenz von postoperativen kombinierten Komplikationen und beschleunigt die Erholung der gastrointestinalen Funktion.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002249