Auswirkungen von Tranexamsäure auf vaskuläre Okklusionsereignisse und perioperative Reanimation bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer totalen Gelenkarthroplastik unterziehen
Tranexamsäure (TXA) hat in der orthopädischen Chirurgie an Bedeutung gewonnen, da sie den Blutverlust, den Transfusionsbedarf und die Mortalität reduzieren kann, ohne das Risiko einer tiefen Venenthrombose zu erhöhen. Trotz Unsicherheiten bezüglich der optimalen Dosierung und des Verabreichungswegs ist TXA zu einem integralen Bestandteil perioperativer Blutkonservierungsstrategien geworden. Die Anwendung bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, insbesondere Vorhofflimmern (AF), bleibt jedoch aufgrund von Bedenken hinsichtlich prothrombotischer Effekte und erhöhter kardiovaskulärer Risiken umstritten. AF, das weltweit über 33 Millionen Menschen betrifft, ist mit einem fünffach erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden. Patienten mit AF benötigen häufig orale Antikoagulanzien zur Schlaganfall- und systemischen Embolieprävention, doch diese Mittel verschlimmern perioperative Blutungen während der totalen Gelenkarthroplastik (TJA). Während frühere Studien keine erhöhten kardiovaskulären Risiken mit TXA in allgemeinen Populationen nahelegten, erfordert der Ausschluss von Hochrisiko-Kardiovaskularpatienten aus diesen Studien gezielte Forschung, um die Sicherheit von TXA bei Patienten mit AF zu bewerten. Diese retrospektive Kohortenstudie zielte darauf ab, die Auswirkungen von TXA auf vaskuläre Okklusionsereignisse, Blutverlust, Transfusionsraten und den Bedarf an perioperativer Reanimation bei Patienten mit AF, die sich einer TJA unterziehen, zu bestimmen.
Die Studie nutzte Daten aus der Joint Register Database des West China Hospital der Sichuan University, die Patienten mit AF umfasste, die sich zwischen Januar 2008 und April 2019 einer primären oder revisionären Hüft- oder Kniearthroplastik unterzogen. Die Genehmigung der Ethikkommission wurde eingeholt, und die informierte Zustimmung wurde aufgrund des retrospektiven Designs verzichtet. Die Patienten wurden anhand der perioperativen TXA-Verabreichung in TXA- und Nicht-TXA-Gruppen eingeteilt. Die TXA-Gruppe erhielt mindestens eine intravenöse Dosis (10–20 mg/kg) vor dem Hautschnitt, während die Nicht-TXA-Gruppe keine erhielt. Patientendemografie, chirurgische Details, Antikoagulanzienregime und Ergebnisse wurden analysiert. Vaskuläre Okklusionsereignisse (Schlaganfall, Myokardinfarkt, plötzlicher Tod) wurden 1 und 3 Monate postoperativ überwacht. Die perioperative Reanimation wurde als Interventionen definiert, die bei hämodynamischer Instabilität, Hypoxämie oder Arrhythmien erforderlich waren. Der Blutverlust wurde anhand von Formeln berechnet, die Hämoglobinänderungen berücksichtigten, und Transfusionstrigger wurden standardisiert. Statistische Analysen verglichen kontinuierliche Variablen mit Student’s t-Tests und kategorische Variablen mit Chi-Quadrat- oder Fisher’s-Exakt-Tests.
Unter 23.947 TJA-Patienten wurden 462 mit AF eingeschlossen (246 TXA, 216 Nicht-TXA). Die Kohorten zeigten keine signifikanten Unterschiede in Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Charlson Comorbidity Index, American Society of Anesthesiologists (ASA)-Klassifikation oder präoperativer Antikoagulanzienanwendung (Warfarin, Aspirin, Clopidogrel). Die postoperative Antikoagulation mit halber Dosis niedermolekularem Heparin begann 6 Stunden nach der Operation in beiden Gruppen. Die TXA-Gruppe wies einen signifikant geringeren Gesamtblutverlust (748,5 ± 338,4 ml vs. 1149,6 ± 556,6 ml; P < 0,001) und eine geringere maximale Hämoglobinreduktion (22,8 ± 8,7 g/l vs. 31,3 ± 12,0 g/l; P < 0,001) im Vergleich zur Nicht-TXA-Gruppe auf. Die Transfusionsraten waren in der TXA-Gruppe deutlich reduziert (6,1 % vs. 27,8 %; P < 0,001), und weniger Patienten benötigten eine perioperative Reanimation (7,3 % vs. 30,6 %; P < 0,001). Die Krankenhausaufenthalte waren für TXA-Empfänger kürzer (9,5 ± 3,0 Tage vs. 12,4 ± 4,1 Tage; P < 0,001).
Innerhalb von 3 Monaten postoperativ traten 27 vaskuläre Okklusionsereignisse auf, darunter 25 Schlaganfälle und 2 plötzliche Todesfälle. Die Ereignisraten unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen nach 30 Tagen (TXA: 3 vs. Nicht-TXA: 6; P = 0,227) oder 90 Tagen (TXA: 12 vs. Nicht-TXA: 15; P = 0,345). Es wurden keine perioperativen Todesfälle, Myokardinfarkte oder thromboembolischen Ereignisse verzeichnet. Subgruppenanalysen von Patienten mit primärer TJA bestätigten konsistente Ergebnisse, wobei TXA die Reanimations- und Transfusionsraten reduzierte, ohne das Thromboserisiko zu erhöhen.
Die Ergebnisse unterstreichen die Wirksamkeit von TXA bei der Minimierung von Blutverlust und Transfusionsbedarf bei AF-Patienten, die sich einer TJA unterziehen. Diese Vorteile sind entscheidend für eine Population mit reduzierter hämodynamischer Reserve, bei der übermäßige Blutungen Arrhythmien oder hämodynamische Instabilität auslösen können. Das Fehlen erhöhter vaskulärer Okklusionsereignisse steht im Einklang mit früheren Studien, wie der CRASH-2-Studie, die kein Thromboserisiko mit TXA bei Traumapatienten berichtete. Die beobachtete Reduktion der perioperativen Reanimation ist wahrscheinlich auf die entzündungshemmenden Effekte von TXA und die Verhinderung einer hypovolämieinduzierten atrialen Dehnung zurückzuführen, einem bekannten Auslöser für AF-Exazerbationen. Darüber hinaus könnte die frühzeitige postoperative Antikoagulation mit halber Dosis niedermolekularem Heparin die Thromboprophylaxe und das Blutungsrisiko ausgeglichen haben, was zur niedrigen Rate an thrombotischen Ereignissen beigetragen hat.
Diese Studie adressiert eine kritische Lücke in der Evidenz bezüglich der TXA-Anwendung bei Hochrisiko-Kardiovaskularpatienten. Frühere Forschung schloss weitgehend Patienten mit AF aus oder konzentrierte sich auf nicht-kardiale Eingriffe, was möglicherweise das Thromboserisiko unterschätzte. Durch die Bestätigung der Sicherheit von TXA bei AF-Patienten unterstützen die Ergebnisse deren Integration in Blutmanagementprotokolle für diese Population. Einschränkungen umfassen jedoch das retrospektive Design, potenzielle Selektionsbias und heterogene TXA-Dosierungen. Der Zeitraum der Studie (2008–2019) führt auch zu Variabilität in perioperativen Praktiken, obwohl standardisierte Protokolle an der Institution diese Sorge mildern. Zukünftige prospektive Studien mit größeren Kohorten und standardisierten TXA-Regimen sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu validieren und dosisabhängige Effekte zu untersuchen.
Zusammenfassend reduziert die TXA-Verabreichung bei Patienten mit AF, die sich einer TJA unterziehen, signifikant den Blutverlust, den Transfusionsbedarf und den Bedarf an perioperativer Reanimation, ohne das kurzfristige Risiko vaskulärer Okklusionsereignisse zu erhöhen. Diese Ergebnisse befürworten die sichere Anwendung von TXA in dieser Hochrisikopopulation und betonen ihre Rolle bei der Verbesserung der perioperativen Stabilität und Erholung.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002114