Autoimmunes polyglanduläres Syndrom Typ 4 in Verbindung mit systemischem Lupus erythematodes und Antiphospholipid-Syndrom
Eine 50-jährige chinesische Frau stellte sich mit einer komplexen medizinischen Vorgeschichte über mehr als zwei Jahrzehnte vor, gekennzeichnet durch rezidivierendes Fieber, Xerostomie, Xerophthalmie, paroxysmale Bewusstseinsverluste und weitere systemische Symptome. Letztlich wurde bei ihr ein autoimmunes polyglanduläres Syndrom Typ 4 (APS-4) in Kombination mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) und Antiphospholipid-Syndrom (APS) diagnostiziert. Dieser Bericht analysiert umfassend ihre klinische Präsentation, den diagnostischen Prozess und das therapeutische Management.
Klinische Präsentation und initiale Evaluierung
Vor 24 Jahren trat erstmals intermittierendes Fieber (38–39°C) im Abstand von 2–3 Monaten auf, das spontan sistierte. Vor 23 Jahren manifestierte sich eine epileptische Episode mit abdominellen Schmerzen, schwerem Gewichtsverlust, Fatigue, Schwäche, Hautpigmentierung und Hypotension (80/45 mmHg). Laborbefunde zeigten Hyponatriämie (133 mmol/L; Normbereich: 135–145 mmol/L), erniedrigtes Serumkortisol (0,56 µg/dL; Normbereich: 4,40–9,20 µg/dL), reduziertes 24-h-Urinkortisol (259,6 µg/d; Normbereich: 370,0–639,0 µg/d) sowie erhöhtes adrenocorticotropes Hormon (ACTH) (128,37 pg/mL; Normbereich: 7,20–63,30 pg/mL). Zudem bestanden Anämie (Hämoglobin 77 g/L), Thrombozytopenie (70–90 × 10^9/L) und eine deutlich verlängerte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) (105,1 s; Normbereich: 22,7–31,7 s). Das Serumkreatinin war erhöht (110–135 µmol/L; Normbereich: 44–133 µmol/L). Blutkulturen und Tuberkulin-Hauttest waren negativ.
Initiale Therapie und Ansprechen
Unter Prednisolon 30 mg/Tag und supportiver Therapie normalisierten sich Blutdruck und Serumkreatinin (120 µmol/L). Die Fatigue und Pigmentierung besserten, jedoch trat ein Verlust der Axillar- und Pubesbehaarung auf. Autoimmunserologie zeigte positive antinukleäre Antikörper (ANA 1:1000) und Anti-SSA-Antikörper bei normalem Komplementspiegel. Die Diagnose einer autoimmunen Nebenniereninsuffizienz wurde gestellt, und die Patientin erhielt über 20 Jahre Prednison-Ersatztherapie (5 mg morgens und 5 mg nachmittags).
Neurologische Manifestationen und weitere Diagnostik
Vor 11 Jahren traten Bewusstseinsverluste mit Gliedmaßenmyoklonien (Dauer ≈3 Min.) auf. Trotz Levetiracetam 1 g/Tag häuften sich die Episoden im letzten Jahr. Das MRT zeigte lakunäre Infarkte, das EEG fokale epileptische Entladungen. Eine Dosissteigerung auf 2 g/Tag blieb erfolglos, woraufhin eine neurologisch-rheumatologische Abklärung erfolgte.
Weitere diagnostische Befunde
Körperlich fielen multiple kariöse Zähne und eine trockene Mundschleimhaut auf. Die Blutgasanalyse bestätigte eine distale renale tubuläre Azidose (pH 7,3; HCO3– 17,3 mmol/L; titrierbare Säure im Urin 8,4 mmol/L; Norm >10,5 mmol/L). Schilddrüsenautoantikörper und Coombs-Test waren negativ. Positive ANA, Anti-SSA, Anti-SSB und Anti-Histon-Antikörper lagen vor, Anti-dsDNA war negativ. Antikardiolipin-Antikörper (IgG: 36,07 U/mL; Norm <12,00 U/mL), Anti-β2-Glykoprotein-1-Antikörper (IgM: 26,06 U/mL; Norm <20,00 U/mL) und Lupus-Antikoagulans (2,0; Norm 0,8–1,2) waren erhöht. APTT war prolongiert (52,8 s; Norm 27,0–37,6 s). Komplement C3 erniedrigt (0,547 g/L; Norm 0,6–1,5 g/L). Der Schirmer-Test zeigte beidseits <5 mm Tränenproduktion. Die Lumbalpunktion ergab erhöhten Liquordruck, Zellzahl, Proteine und oligoklonale Banden. Bildgebend bestand eine bilaterale Nebennierenatrophie bei normaler Hypophyse.
Diagnosestellung und Management
Die Diagnose APS-4 (Addison-Krankheit und gonadale Insuffizienz) bei langjähriger Steroidtherapie-induzierter sekundärer/tertiärer Nebenniereninsuffizienz wurde gestellt. Zusätzlich bestanden SLE, Sjögren-Syndrom und APS. Unter Prednison 60 mg/Tag, Hydroxychloroquin, ASS und Natriumbicarbonat kam es zur Remission. Innerhalb von 6 Monaten traten keine weiteren Anfälle auf, sodass Antiepileptika abgesetzt werden konnten. Prednison wurde auf 10 mg/Tag reduziert, Hydroxychloroquin und ASS fortgeführt.
Diskussion
Dieser Fall illustriert die komplexe Interaktion seltener Autoimmunsyndrome. APS-4, definiert durch zwei endokrine Autoimmunopathien ohne Assoziation zu APS-1–3, ist hier mit SLE und APS kombiniert. Pathophysiologisch könnten adrenale Infarkte durch APS oder Autoimmunadrenalitis ursächlich sein. Die neurologischen Symptome sind SLE- bzw. APS-assoziiert und sprechen auf Immunsuppression an. Die Diagnose des Sjögren-Syndroms erfolgte nach 2016-ACR/EULAR-Kriterien (Xerostomie/Xerophthalmie, Anti-SSA/SSB), SLE nach 2019-EULAR/ACR-Kriterien (Fieber, Thrombozytopenie, neuropsychiatrische Beteiligung, Komplementverbrauch).
Schlussfolgerung
Multidisziplinäre Zusammenarbeit ist bei der Betreuung solcher Patienten essenziell. Die Überlappung endokriner und nicht-endokriner Autoimmunität erfordert weitere Forschung, insbesondere zur Pathogenese von APS-4.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000708