Bedeutung des Linksatriumvolumenindex bei Patienten mit Drei-Gefäß-Koronarerkrankung: Eine Kohortenstudie mit 6,6-jähriger Nachbeobachtung
Einleitung
Die linksatriale (LA) Funktionsstörung ist eine kritische Komponente der Linksherzinsuffizienz, unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Eine linksatriale Vergrößerung (LAE) weist häufig auf einen graduellen Anstieg des linksventrikulären (LV) Füllungsdrucks hin. Ein erhöhter LV-Enddiastolldruck, ein Merkmal der diastolischen Herzinsuffizienz, führt zu einem Anstieg des LA-Drucks und des pulmonalvenösen Drucks. Das linksatriale Volumen (LAV) spiegelt die kumulative Wirkung eines erhöhten LV-Füllungsdrucks über die Zeit wider und dient als Marker für die LA-Dysfunktion. Myokardiale Ischämie ist ein wesentlicher Mechanismus der diastolischen Dysfunktion bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK). Daher könnten Indikatoren für LAE mit diastolischer Dysfunktion bei KHK-Patienten assoziiert sein, selbst bei erhaltener LVEF.
Der Linksatriumvolumenindex (LAVI) ist ein leicht verfügbarer Indikator für LAE und ein starker Prädiktor für die Mortalität bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS). Daten zum prognostischen Wert von LAVI bei chinesischen KHK-Patienten sind jedoch begrenzt. Diese Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen dem basalen LAVI und Langzeitergebnissen nach drei Behandlungsstrategien – perkutane Koronarintervention (PCI), koronare Bypass-Operation (CABG) und medikamentöse Therapie (MT) – in einer großen Kohorte von Patienten mit Drei-Gefäß-Koronarerkrankung (TVD). Zusätzlich wurde der prognostische Wert von LAVI in dieser Population analysiert.
Methoden
Diese Studie war eine Post-hoc-Analyse einer prospektiven Kohorte von TVD-Patienten in China, die Langzeitergebnisse nach PCI, CABG oder ausschließlicher optimaler MT untersucht. Insgesamt wurden 8943 TVD-Patienten zwischen 2004 und 2011 am Fuwai Hospital eingeschlossen. Davon wurden 7818 Patienten mit verfügbaren LAVI-Daten analysiert. TVD wurde angiografisch als ≥50 % Stenose aller drei Hauptkoronararterien definiert, mit oder ohne Beteiligung des Hauptstamms.
Echokardiografische Messungen erfolgten mit kommerziellen Ultraschallgeräten. Der linksatriale Diameter (LAD) wurde gemessen, und LAV wurde mittels der Formel berechnet: 3,7 × LAD^1,8. LAVI wurde durch Körperoberflächenadjustierung standardisiert. Der primäre Endpunkt waren schwere kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE), zusammengesetzt aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt (MI) und Schlaganfall. Sekundäre Endpunkte umfassten Gesamtmortalität, kardiale Mortalität, MI, Revaskularisation und Schlaganfall.
Statistische Analysen erfolgten mit SPSS-Software. LAVI wurde als kontinuierliche Variable und in Quartilen modelliert. Multivariate Cox-Regressionsmodelle korrigierten für potenzielle Störfaktoren. Propensity-Score-Matching verglich Behandlungsergebnisse.
Ergebnisse
Baseline-Charakteristika
Die Kohorte wurde nach LAVI-Quartilen unterteilt. Patienten mit höherem LAVI waren älter, häufiger weiblich und hatten einen niedrigeren Body-Mass-Index (BMI). Sie wiesen häufiger Hypertonie, Diabetes, MI oder Schlaganfall sowie mehr Komorbiditäten auf. Höherer LAVI korrelierte mit niedrigerer LVEF, komplexeren Koronarläsionen und höherer ACS-Prävalenz. Die Behandlungsstrategien variierten zwischen den Quartilen: Das höchste Quartil erhielt am häufigsten MT und am seltensten Revaskularisation.
Zusammenhang zwischen LAVI und Langzeitergebnissen
Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6,6 Jahren war höherer LAVI stark mit erhöhten MACCE-, Gesamtmortalitäts- und kardialen Mortalitätsrisiken assoziiert. In multivariablen Analysen hatten Patienten im höchsten LAVI-Quartil signifikant höhere Risiken für MACCE (HR: 1,85; 95 %-KI: 1,64–2,09), Gesamtmortalität (HR: 2,54; 95 %-KI: 2,16–3,00) und kardiale Mortalität (HR: 3,47; 95 %-KI: 2,71–4,43) gegenüber dem niedrigsten Quartil. LAVI verbesserte die Diskrimination und Reklassifikation des SYNTAX-Score II zur Vorhersage von MACCE, Gesamtmortalität und kardialer Mortalität signifikant.
Interaktion zwischen LAVI und Behandlungsstrategien
Es zeigte sich eine signifikante Interaktion zwischen LAVI-Quartilen und Behandlungsstrategien hinsichtlich MACCE, Gesamtmortalität und kardialer Mortalität. CABG war unabhängig vom LAVI-Quartil mit geringeren Risiken für MACCE, Gesamtmortalität und kardiale Mortalität verglichen mit MT assoziiert. Im höchsten LAVI-Quartil war PCI mit einem signifikant höheren kardialen Mortalitätsrisiko gegenüber CABG verbunden (HR: 5,25; 95 %-KI: 1,97–14,03).
Diskussion
Diese Studie demonstriert, dass LAVI ein starker Prädiktor für eine schlechte Prognose bei TVD-Patienten ist und zur Risikostratifizierung beiträgt. Die Assoziation zwischen Behandlungsergebnissen und LAVI-Quartilen war signifikant. CABG zeigte unabhängig vom LAVI-Quartil bessere Langzeitergebnisse als MT. Bei schwer erhöhtem LAVI war PCI jedoch mit höherer kardialer Mortalität verglichen mit CABG assoziiert.
Die Ergebnisse stehen im Einklang mit Studien, die LAE als Marker für kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität bei KHK-Patienten beschreiben. LAVI könnte bestehende Risikomodelle bei TVD-Patienten ergänzen.
Einschränkungen
Die Studie weist Limitationen auf: Post-hoc-Design mit möglicher Restverzerrung, LAV-Schätzung ohne direkte LA-Funktionsbewertung, monozentrisches Design und 20 % Follow-up-Verluste, die die Generalisierbarkeit einschränken.
Schlussfolgerung
LAVI ist ein starker prognostischer Faktor bei TVD-Patienten und unterstützt die Risikostratifizierung. Die Behandlungsstrategie beeinflusst die Langzeitergebnisse in Abhängigkeit vom LAVI. CABG ist MT überlegen, während PCI bei stark erhöhtem LAVI ein höheres kardiales Mortalitätsrisiko birgt. Randomisierte Studien sollten diese Ergebnisse validieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002723