Beeinflussen minimal-invasive Zugänge die langfristigen klinischen Ergebnisse der totalen Kniearthroplastik? Eine Kohortenanalyse mit einem Mindest-Follow-up von 10 Jahren

Die totale Kniearthroplastik (TKA) ist ein Standardeingriff bei fortgeschrittener Kniearthrose, wobei konventionelle Zugänge wie der mediale parapatellare (MP) Zugang zuverlässige langfristige Ergebnisse liefern. Minimal-invasive Techniken wie der mini-mediale parapatellare (MMP) und der Quadrizeps-schonende (QS) Zugang wurden eingeführt, um die frühe Rehabilitation zu verbessern. Diese Studie untersucht, ob diese minimal-invasiven Techniken die langfristigen klinischen Ergebnisse im Vergleich zum konventionellen MP-Zugang beeinträchtigen, mit einem Fokus auf einen Mindest-Follow-up-Zeitraum von 10 Jahren.

Hintergrund und Rationale

Der MP-Zugang ermöglicht traditionell eine ausgezeichnete intraoperative Visualisierung, was präzise Osteotomien, Ligamentbalancierung und korrekte Prothesenpositionierung erleichtert – Faktoren, die für das langfristige Überleben des Implantats entscheidend sind. Das Streben nach einer beschleunigten Rehabilitation führte jedoch zur Einführung minimal-invasiver Techniken (MMP und QS), die kleinere Inzisionen und eine reduzierte Quadrizeps-Disruption nutzen. Frühere Studien berichteten über widersprüchliche Ergebnisse; einige deuteten auf eine rasche funktionelle Erholung hin, während andere Bedenken hinsichtlich der Komponentenausrichtung und Langlebigkeit äußerten. Bisherige Vergleichsstudien überschritten selten einen Follow-up-Zeitraum von fünf Jahren, wodurch eine Lücke im Verständnis der langfristigen Auswirkungen dieser Zugänge besteht. Diese Studie zielt darauf ab, diese Lücke zu schließen, indem sie klinische, funktionelle und radiologische Ergebnisse über einen Zeitraum von mindestens 10 Jahren bewertet.

Studiendesign und Methodik

Kohortenselektion

Die Studie umfasste 93 Patienten (110 TKAs), die sich zwischen November 2001 und Juni 2008 einer primären TKA unterzogen. Ausschlusskriterien waren entzündliche Arthritis, vorherige Knieoperationen, neurologische Störungen oder die Verwendung von konstanter Prothesen. Die Patienten wurden in drei Gruppen eingeteilt: MMP (28 Patienten, 32 TKAs), QS (39 Patienten, 47 TKAs) und MP (26 Patienten, 31 TKAs). Alle Eingriffe wurden von einem erfahrenen Chirurgen mit der NexGen Legacy Posterior Stabilized-flex Prothese (Zimmer, Warsaw, IN, USA) durchgeführt.

Chirurgische Techniken

MP-Zugang: Mittellinieninzision mit einer 4 cm langen Quadrizeps-Spaltung oberhalb der Patella.
MMP-Zugang: Mittellinieninzision mit einer 2–4 cm langen Quadrizeps-Sehnen-Teilung oberhalb der Patella.
QS-Zugang: Gekrümmte mediale Inzision von der Patella zur Tuberositas tibiae, mit einer Spaltung des Musculus vastus medialis obliquus ≤2 cm.

Alle Eingriffe umfassten eine Patellaresurfacing mit einer zementierten Dreipunkt-Komponente. Die MP-Gruppe beinhaltete eine Patellaeversion, während die MMP- und QS-Gruppen eine laterale Subluxation ohne Eversion verwendeten.

Postoperative Bewertung

Klinische und funktionelle Bewertungen

Die Ergebnisse wurden mittels folgender Parameter gemessen:

Knee Society Score (KSS): Bewertung der Kniefunktion, Zufriedenheit, Erwartungen und Aktivitätsniveaus.
WOMAC-Index: Bewertung von Schmerzen, Steifheit und körperlicher Funktion.
Visuelle Analogskala (VAS): Quantifizierung der Schmerzintensität.
Bewegungsradius (ROM): Messung mittels Goniometrie mit standardisierten Landmarken.
Patellofemorale Funktion: Einschließlich anteriorer Knieschmerzen (AKP) beim Treppensteigen/Sitzen, Feller patellofemoraler Score (PFS) und körperliche Tests (Patellagleiten, Grind-Test, Druckschmerz).

Radiologische Messungen

Standardisierte Röntgenbilder wurden analysiert für:

Mechanische Ausrichtung: Hüfte-Knie-Knöchel-Winkel (HKA), lateraler distaler Femurwinkel (LDFA), medialer proximaler Tibiawinkel (MPTA).
Komponentenpositionierung: Femorale Flexionswinkel, Tibia-Steigung.
Patellaführung: Laterale Patellaneigung (LPT), Verschiebung (LPD), Insall-Salvati (IS) Verhältnis.
Normbereiche wurden definiert als:
HKA: 0°±3°; LDFA/MPTA: 90°±3°; LPT <10°; LPD: −5 mm bis 4 mm; IS-Verhältnis: 0,8–1,2.

Zwei verblindete orthopädische Chirurgen führten die Messungen durch und zeigten eine hohe Intraobserver (ICC >0,92) und Interobserver-Reliabilität (ICC >0,86).

Ergebnisse

Demografische und Baseline-Daten

Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich Alter, BMI, präoperativem HKA, LPT, LPD, KSS, ROM oder VAS-Scores.

Klinische Ergebnisse nach 10+ Jahren

Funktionelle Scores: KSS, WOMAC und VAS-Scores zeigten keine Unterschiede zwischen den Gruppen.
ROM: Die durchschnittlichen Flexions-/Extensionsbereiche waren vergleichbar (MMP: 118,5°±9,2°, QS: 116,8°±10,1°, MP: 119,3°±8,7°; P >0,05).
Patellofemorale Ergebnisse: Die Inzidenz von AKP, PFS und körperliche Untersuchungsbefunde (Patellamobilität, Druckschmerz) unterschieden sich nicht signifikant.

Radiologische Ergebnisse

Alle Gruppen zeigten ähnliche Ausrichtung und Komponentenpositionierung:

HKA: MMP (0,8°±1,3°), QS (0,6°±1,5°), MP (0,7°±1,4°).
Ausreißer (>3° Abweichung) in LDFA/MPTA waren vergleichbar (MMP: 9,4%, QS: 8,5%, MP: 9,7%; P >0,05).
Die Patellaführung (LPT, LPD, IS-Verhältnis) blieb in allen Gruppen innerhalb der Normgrenzen.

Komplikationen und Revisionen

Komplikationen: Ein MP-Patient entwickelte eine tiefe Venenthrombose; ein QS-Patient hatte eine tiefe Infektion, die mit einem Debridement behandelt wurde.
Revisionen: Ein QS-Patient benötigte eine Patellakomponentenrevision nach drei Jahren; ein MMP-Patient unterzog sich einer vollständigen TKA-Revision nach 11 Jahren aufgrund einer aseptischen Lockerung. Es gab keine MP-Revisionen, aber die Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht signifikant (P >0,05).

Diskussion

Hauptergebnisse

Diese Studie zeigt, dass MMP- und QS-Zugänge langfristig äquivalente Ergebnisse im Vergleich zum konventionellen MP-Zugang in Bezug auf klinische Scores, Implantatüberleben und radiologische Ausrichtung liefern. Bedenken hinsichtlich der Komponentenpositionierung oder Langlebigkeit durch minimal-invasive Techniken erwiesen sich über den 10-Jahres-Zeitraum als unbegründet.

Klinische Implikationen

Chirurgische Kompetenz: Die technischen Anforderungen des QS-Zugangs unterstreichen die Bedeutung der chirurgischen Erfahrung, wobei frühere Studien eine Lernkurve von 15 Eingriffen für konsistente Ergebnisse nahelegen.
Komponentenlanglebigkeit: Trotz theoretischer Risiken erhöhte die reduzierte Quadrizeps-Disruption nicht die Fehlausrichtung oder Revisionsraten, was die Sicherheit minimal-invasiver Techniken in erfahrenen Händen unterstützt.
Patellaführung: Die Vermeidung der Patellaeversion in den MMP- und QS-Gruppen erhöhte nicht die AKP oder patellofemorale Dysfunktion, was mit früheren mittelfristigen Studien übereinstimmt.

Limitationen

Das Ein-Chirurg-Design kann die Generalisierbarkeit einschränken.
Die Stichprobengröße begrenzt die Aussagekraft zur Erkennung seltener Komplikationen.
Fehlende präoperative patientenberichtete Ergebnisse für den Baseline-Vergleich.

Schlussfolgerung

Minimal-invasive TKA-Techniken (MMP und QS) beeinträchtigen die langfristigen klinischen, funktionellen oder radiologischen Ergebnisse im Vergleich zum konventionellen MP-Zugang nicht, wenn sie von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden. Diese Methoden bieten praktikable Alternativen, um dauerhafte Ergebnisse zu erzielen, ohne die Implantatlebensdauer oder die Ausrichtungsgenauigkeit zu gefährden. Zukünftige Studien sollten patientenspezifische Faktoren untersuchen, die den langfristigen Erfolg über verschiedene chirurgische Zugänge beeinflussen.

DOI: doi.org/10.1097/CM9.0000000000002125