Bericht über einen intraspinalen Abszess aufgrund einer ambulant erworbenen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Infektion
Die Inzidenz von ambulant erworbenen Infektionen mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (CA-MRSA) hat stetig zugenommen, wobei Berichte über solche Infektionen jährlich häufiger werden. Ein Fall eines intraspinalen Abszesses, verursacht durch eine CA-MRSA-Infektion, wurde jedoch bisher nicht dokumentiert. Dieser Bericht präsentiert den ersten bekannten Fall eines intraspinalen Abszesses durch CA-MRSA und beschreibt detailliert die klinische Präsentation, den diagnostischen Prozess, das Behandlungsschema sowie den Verlauf.
Fallpräsentation
Eine 10-jährige Han-chinesische Patientin entwickelte unklare Fieberschübe mit einer maximalen Temperatur von 38,5°C zu Beginn. Die Fieberschübe traten irregular auf und waren von Schüttelfrost begleitet. Die Temperatur konnte durch Antipyretika auf Normalwerte gesenkt werden. 20 Tage vor Symptombeginn hatte die Patientin aufgrund einer Paronychie eine Fußpflegepraxis aufgesucht, bei der geringe Mengen einer weißlich-viskosen Flüssigkeit aus beiden Großzehen drainiert wurden. Drei Tage später traten paroxysmale Arthralgien in beiden Knien, Kreuzschmerzen und ein Temperaturmaximum von 40°C auf. Bei Aufnahme in ein lokales Krankenhaus zeigten Blutuntersuchungen eine Leukozytenzahl von 3,41×10^9/L, ein C-reaktives Protein (CRP) von 37,57 mg/L und eine Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) von 26 mm/1h. Eine lumbosakrale Kontrastmittel-MRT wies eine abnormale epidurale plattenförmige Signalveränderung der L4- und S2-Wirbelkörper nach, die als Entzündung interpretiert wurde, sowie eine Spinalkanalstenose und Knochenmarködeme an L5/S1. Trotz sechstägiger Penicillin- und dreitägiger Vancomycin-Therapie persistierten Fieber und Kreuzschmerzen.
Stationäre Aufnahme und weitere Diagnostik
Elf Tage nach Fieberbeginn erfolgte die Verlegung in unser Krankenhaus. Bei Aufnahme betrug das Gewicht 50 kg, die Temperatur 38,2°C, die Herzfrequenz 85/min, die Atemfrequenz 18/min und der Blutdruck 103/63 mmHg. Eine ausgeprägte L4-S2-Druckschmerzhaftigkeit, insbesondere bei Rechtsneigung, wurde festgestellt. Laborbefunde zeigten Leukozyten von 4,30×10^9/L, CRP 55,01 mg/L, Procalcitonin 0,105 ng/mL, Serum-Amyloid-A 156,6 mg/L und BSG 80 mm/1h. Zwei Blutkulturen blieben negativ. Mykobakterium tuberculosis-IgG und Tuberkulin-Hauttest waren positiv, T-SPOT und Brucellose-Tests negativ. Die Wirbelsäulen-MRT in unserem Haus ergichteten L5/S1-Spondylodiszitis mit posteriorem Abszess und sekundärer Spinalkanalstenose. Die Verdachtsdiagnose lautete infektiöse Läsionen oder Tuberkulose.
Initialtherapie und Verlauf
Ab dem ersten Behandlungstag erfolgte eine Therapie mit Cephalosporin 1 g/8h plus Vancomycin 1 g/12h. Trotz leichtem Temperaturrückgang auf maximal 38,5°C persistierten die Beschwerden. Am 12. Hospitalisationstag erfolgte die Verlegung in die Wirbelsäulenchirurgie. Eine erneute MRT am 26. Hospitalisationstag führte zur mikroendoskopischen Abszessdrainage und Biopsie in Lokalanästhesie. Die intraoperative Bakterienkultur des intrathekalen Abszesses identifizierte Staphylococcus aureus ohne Nachweis von Mykobakterien oder Cryptokokken.
Definitive Diagnose und Therapieanpassung
Der Antibiogramm zeigte minimale Hemmkonzentrationen (MHK) für Oxacillin (>2 mg/L), Ampicillin (>8 mg/L), Penicillin (>0,25 mg/L) und Clindamycin (>2 mg/L). Die definitive Diagnose einer CA-MRSA-Infektion wurde gestellt. Gemäß Resistenzprofil erfolgte eine Umstellung auf Vancomycin 1 g/12h plus Rifampicin 0,45 g/24h (MHK Vancomycin ≤1 mg/L, Rifampicin ≤0,5 mg/L). Cephalosporin wurde abgesetzt. Zwei Tage postoperativ normalisierte sich die Temperatur, die Kreuzschmerzen besserten sich deutlich. Eine MRT 18 Tage postoperativ zeigte rückläufige entzündliche Veränderungen an L5/S1.
Nebenwirkungen und Abschlusstherapie
Rifampicin wurde nach 32 Tagen aufgrund von Leukopenie, Hautausschlag und Pruritus abgesetzt. Die Entlassung erfolgte am 32. postoperativen Tag bei Beschwerdefreiheit unter fortgesetzter Vancomycin-Therapie im Heimatkrankenhaus. Nach 50 Tagen wurde Vancomycin bei weiter rückläufigen MRT-Befunden beendet. Ab Tag 52 erfolgte eine zweiwöchige Linezolid-Therapie (10 mg/kg/8h).
Diskussion
Intraspinale Abszesse treten typischerweise nach Wirbelsäulenchirurgie auf. Spontane Infektionen ohne Trauma oder OP-Anamnese sind selten. Unter zunehmender Antibiotikaresistenz gewinnt MRSA als Erreger an Bedeutung. CA-MRSA-Manifestationen an Haut/Weichteilen sind beschrieben, intraspinale Abszessbildung jedoch bisher nicht. Die Kombination aus chirurgischem Débridement und resistenzgerechter Antibiose (hier Vancomycin, Rifampicin, Linezolid) über 11 Wochen führte zur Ausheilung. Therapieentscheidungen sollten sich am Blut-Hirn-Schranken-gängigen Wirkspektrum orientieren.
Zusammenfassung
Dieser Erstbericht eines CA-MRSA-induzierten intraspinalen Abszesses unterstreicht die wachsende Bedeutung dieses Erregers auch bei atypischen Infektionsmanifestationen. Bei spinalen Infektionen ohne OP-Anamnese sollte CA-MRSA differentialdiagnostisch erwogen werden, um zeitnahe resistenzgerechte Therapien einzuleiten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000074