Besonderes prognostisches Phänomen bei Patienten mit Herzinsuffizienz und mittlerer Ejektionsfraktion: Eine systematische Übersicht und Metaanalyse
Einleitung
Herzinsuffizienz (HI) stellt eine erhebliche globale Gesundheitsbelastung dar, die häufig als Folge verschiedener kardiologischer Erkrankungen auftritt. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) ist ein entscheidender Parameter für Diagnose und Management der HI, da sie die systolische und diastolische Herzfunktion widerspiegelt. Historisch wurde HI in zwei Hauptkategorien eingeteilt: HI mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF <40 %) und HI mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF, LVEF ≥50 %). Im Jahr 2013 führten das American College of Cardiology Foundation (ACCF) und die American Heart Association (AHA) eine neue Subgruppe ein – HI mit grenzwertig erhaltener Ejektionsfraktion (HFbEF, LVEF 41–49 %). Diese Klassifikation wurde 2016 von der European Society of Cardiology (ESC) präzisiert, die den Begriff HI mit mittlerer Ejektionsfraktion (HFmrEF, LVEF 41–49 %) etablierte. HFmrEF macht 11,9–24,0 % der HI-Fälle aus und ist durch eine milde systolische und diastolische Dysfunktion charakterisiert. Trotz dieser Anerkennung bleiben die klinischen Merkmale und Outcomes von HFmrEF kontrovers, weshalb eine umfassende Analyse der Prognose erforderlich ist.
Methoden
Diese Studie folgte den PRISMA-Richtlinien (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) und war im PROSPERO-Register registriert. Eine systematische Literaturrecherche wurde in PubMed, Embase und Web of Science bis zum 23. April 2019 durchgeführt. Suchbegriffe umfassten „Herzinsuffizienz“, „mittlere Ejektionsfraktion“ und verwandte Termini. Eingeschlossen wurden Beobachtungsstudien an humanen Probanden, die mindestens einen Endpunkt (Gesamtmortalität, HI-Rehospitalisierung oder kardiovaskulären Tod) berichteten und multivariat adjustierte Hazard Ratios (HRs) mit 95 %-Konfidenzintervallen (KIs) lieferten. Ausschlusskriterien waren Duplikate, Studien mit nicht adjustierten HRs oder Stichproben <100 Patienten.
Die Datenextraktion erfolgte unabhängig durch zwei Gutachter. Der primäre Endpunkt war die langfristige Gesamtmortalität (LAM), sekundäre Endpunkte umfassten kurzfristige Gesamtmortalität (SAM), langfristiger kardiovaskulärer Tod (LCD) und langfristige HI-Rehospitalisierung (LHR). Die Studienqualität wurde mittels Newcastle-Ottawa-Skala (NOS ≥5 Sterne) bewertet. Statistische Analysen erfolgten mit Stata, Reviewer Manager und Excel unter Verwendung von Random-Effects-Modellen. Heterogenität wurde mittels Cochran-Q-Test und I²-Statistik, Publikationsbias durch Funnel-Plots, Egger’s- und Begg’s-Test evaluiert.
Ergebnisse
19 Studien mit 164.678 Patienten (63.998 HFpEF, 26.614 HFmrEF, 74.066 HFrEF) wurden eingeschlossen. Der Nachbeobachtungszeitraum für langfristige Endpunkte betrug 3,6 ± 2,5 Jahre. HFmrEF-Patienten waren jünger und häufiger männlich als HFpEF-Patienten, mit geringerer Prävalenz von Hypertonie, Vorhofflimmern und COPD, aber höherer Prävalenz ischämischer Herzerkrankungen.
Die Metaanalyse zeigte, dass HFmrEF-Patienten die niedrigsten Raten für LAM (30,94 %), SAM (2,73 %), LCD (17,45 %) und LHR (26,36 %) aufwiesen. Adjustierte HRs deuteten jedoch auf ein höheres LAM-Risiko gegenüber HFpEF (HR: 1,07; 95 %-KI: 1,00–1,15) und ein geringeres Risiko gegenüber HFrEF (HR: 0,80; 95 %-KI: 0,73–0,88) hin – ein als „Trennungsphänomen“ bezeichneter Widerspruch. Ähnliche Trends zeigten sich für SAM, LCD und LHR.
Heterogenitätsanalysen identifizierten die Studienumgebung als Hauptfaktor, insbesondere bei multizentrischen Studien. Sensitivitätsanalysen bestätigten die Robustheit der Ergebnisse. Publikationsbias wurde nicht festgestellt.
Diskussion
Das „Trennungsphänomen“ unterstreicht die komplexe Prognose von HFmrEF: Trotz niedrigerer Ereignisraten zeigen adjustierte Analysen ein höheres Risiko gegenüber HFpEF. Dies könnte auf konfundierende Faktoren wie Alter, Komorbiditäten und Therapiestrategien zurückzuführen sein. HFmrEF ist dynamisch, mit LVEF-Schwankungen und möglicher Konversion zu HFrEF (bei ischämischer Genese) oder HFpEF. Die Behandlung ischämischer Komorbiditäten erscheint entscheidend.
Limitationen umfassen den Beobachtungscharakter der Studien, variable Nachbeobachtungszeiten und hohe Heterogenität in einigen Analysen.
Schlussfolgerung
Diese Analyse betont die Notwendigkeit individualisierter Managementstrategien für HFmrEF, insbesondere hinsichtlich ischämischer Komorbiditäten. Weitere Forschung zur Dynamik der LVEF und gezielten Therapieansätzen ist erforderlich.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000653