Blutdruckziele bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung: Kommentare und Kontroversen
Chronische Nierenerkrankungen (CKD) und Hypertonie sind zwei eng verflochtene Erkrankungen, die die globale Gesundheit erheblich beeinflussen. Laut der Global Burden of Disease Study 2017 gibt es allein in China etwa 132 Millionen Patienten mit CKD. Die Prävalenz von Hypertonie bei chinesischen CKD-Patienten ist alarmierend hoch und liegt bei 67,3 %, verglichen mit 23,2 % in der Allgemeinbevölkerung. Diese hohe Prävalenz resultiert aus einem Teufelskreis, in dem CKD sowohl Ursache als auch Folge von Hypertonie sein kann. Unkontrollierte Hypertonie beschleunigt die Verschlechterung der Nierenfunktion, erhöht das Risiko für terminales Nierenversagen (ESRD), kardiovaskuläre Erkrankungen und zerebrovaskuläre Ereignisse und führt letztlich zu schlechten Behandlungsergebnissen.
Obwohl Einigkeit darüber besteht, dass eine aktive Blutdruckkontrolle für CKD-Patienten entscheidend ist, herrscht erhebliche Uneinheitlichkeit bezüglich der empfohlenen Blutdruckziele in verschiedenen Leitlinien. Die KDIGO-Richtlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) aus dem Jahr 2021 empfehlen für nicht-dialysepflichtige CKD-Patienten ein systolisches Blutdruckziel (SBP) von unter 120 mmHg, basierend auf der SPRINT-Studie (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) und deren vordefinierter CKD-Subgruppenanalyse. Diese Empfehlung ist jedoch kontrovers, da die SPRINT-Ergebnisse kein ausreichendes Fundament für ein derart aggressives Ziel bei CKD-Patienten liefern.
Die SPRINT-Studie umfasste 9.361 nicht-diabetische Patienten ab 50 Jahren mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor. Die Teilnehmer wurden randomisiert in eine intensiv behandelte Gruppe (SBP-Ziel <120 mmHg) und eine Standardgruppe (SBP-Ziel <140 mmHg). Die Ergebnisse zeigten, dass nur Patienten ohne CKD zu Studienbeginn von der intensiven Senkung profitierten. In der CKD-Subgruppe betrug die Hazard Ratio (HR) für primäre kardiovaskuläre Endpunkte 0,81 und für renale Endpunkte (ESRD oder 50 %ige eGFR-Abnahme) 0,90 – beides ohne statistische Signifikanz. Zudem führte die intensivere Therapie zu einem stärkeren eGFR-Abfall sowie häufigeren Nebenwirkungen wie akutem Nierenversagen, Hypokaliämie und Hyperkaliämie.
Zu den Limitationen der SPRINT-Studie zählen:
- Die eingeschlossenen Patienten wiesen eine relativ gute Ausgangs-Nierenfunktion auf (mittlere eGFR 47,9 ml/min/1,73 m²), sodass fortgeschrittene CKD-Stadien (3b oder 4) unterrepräsentiert waren.
- Zur Zielerreichung waren mehr Antihypertensiva erforderlich, was das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen erhöhte.
- Die standardisierten Blutdruckmessungen in SPRINT lagen im Mittel 7,3 mmHg unter üblichen Praxis-Messungen, was die Übertragbarkeit erschwert.
Auch andere Analysen unterstützen keine generell niedrigeren Blutdruckziele bei CKD, insbesondere bei fehlender Proteinurie. Die AASK-Studie zeigte Vorteile einer intensiven Senkung (Ziel <130/80 mmHg) nur bei Proteinurie >0,22 g/g. Eine Metaanalyse nicht-diabetischer CKD-Patienten fand keine signifikanten Unterschiede in eGFR-Entwicklung, renalen Endpunkten oder Mortalität zwischen intensiver (<130/80 mmHg) und standarder (<140/90 mmHg) Kontrolle.
Vor diesem Hintergrund empfehlen die chinesischen Leitlinien (2016) und die hypertoniebezogenen CKD-Leitlinien (2023) ein allgemeines Blutdruckziel <140/90 mmHg, bei Proteinurie <130/80 mmHg. Diese Position teilen die aktuellen Leitlinien der ESH (European Society of Hypertension) und ISH (International Society of Hypertension).
Das primäre Ziel der Blutdruckkontrolle bei CKD besteht darin, den Nierenfunktionsverlust zu verlangsamen und kardiovaskuläre Risiken zu minimieren, ohne zusätzliche Nebenwirkungen zu provozieren. Daher müssen Kliniker Nutzen und Risiken individuell abwägen und Therapieziele anpassen. Eine personalisierte Herangehensweise ist entscheidend.
Zusammenfassend bleibt das KDIGO-Ziel von <120 mmHg systolisch für CKD-Patienten aufgrund mangelnder Evidenz und methodischer Mängel der SPRINT-Studie fragwürdig. Die meisten Leitlinien bevorzugen traditionellere Ziele mit Anpassung an individuelle Risikofaktoren. Eine globale Harmonisierung der Leitlinien und deren praxisgerechte Interpretation sind unerlässlich, um eine optimale Versorgung CKD-assoziierter Hypertonie zu gewährleisten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002892