Blutungsrisiko bei Patienten unter fortgesetzter dualer antithrombozytärer Therapie während orthopädischer Eingriffe
Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist eine etablierte Therapie der koronaren Herzkrankheit, wobei weltweit jährlich Millionen von Stents implantiert werden. Zur Prophylaxe lebensbedrohlicher Stentthrombosen erhalten Patienten für mindestens 6 Wochen bis 12 Monate eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT). Bei nichtkardiochirurgischen Eingriffen – wie orthopädischen Operationen – stellt die Fortführung der DAPT jedoch ein relevantes Blutungsrisiko dar, während ein Absetzen das Thromboserisiko erhöht. Diese Studie evaluierte das Blutungsrisiko unter fortgesetzter DAPT sowie kardiovaskuläre Komplikationen bei Therapieunterbrechung.
Retrospektiv analysiert wurden klinische Daten von 78 koronarkranken Patienten, die zwischen Februar 2006 und Juli 2018 orthopädisch operiert wurden. Nach Ausschluss von 12 Patienten mit minimal-invasiven Verfahren (z. B. transforaminale Endoskopie) wurden 66 Patienten in drei Gruppen stratifiziert:
- Gruppe I (n=16): Perioperative Fortführung der DAPT
- Gruppe II (n=24): Umstellung auf Monotherapie oder DAPT-Pause
- Gruppe III (n=26): Vollständiges Absetzen der antithrombozytären Therapie mit präoperativer Gabe von niedermolekularem Heparin (>5 Tage).
Der perioperative Blutverlust wurde mittels Nadler- und Gross-Formeln berechnet. Verglichen wurden intraoperativer Blutverlust, Gesamtblutverlust (intraoperativ + postoperative Drainage) und totaler perioperativer Blutverlust.
Ergebnisse
Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich Alter, intraoperativem Blutverlust (Median 400 ml vs. 350 ml vs. 300 ml) oder totalem Blutverlust (Nadler: 1.426 ml vs. 1.312 ml vs. 1.298 ml; Gross: 1.478 ml vs. 1.382 ml vs. 1.356 ml; p>0,05). Dies deutet darauf hin, dass eine DAPT-Fortführung das Blutungsrisiko nicht erhöht.
Allerdings traten in Gruppe III sechs kardiovaskuläre Komplikationen auf, darunter ein letaler Myokardinfarkt bei einer 58-jährigen Patientin nach DAPT-Absetzen. Hingegen zeigten Gruppen I und II keine thrombosebedingten Ereignisse.
Diskussion
Die Studie unterstreicht die Balance zwischen Blutungs- und Thromboserisiko. Internationale Leitlinien empfehlen, nichtkardiale Eingriffe mindestens 6 Wochen (Bare-Metal-Stent) bzw. 6–12 Monate (Drug-Eluting-Stent) nach Stent-Implantation zu verschieben. Für dringliche orthopädische Eingriffe (z. B. Hüftfrakturen, Spinalkanalstenosen) ist dies jedoch oft nicht praktikabel.
Obwohl spinale Eingriffe unter DAPT ein potenzielles Risiko für intraspinale Hämatome bergen, zeigte sich hier kein erhöhtes Blutungsrisiko. Dies deckt sich mit früheren Arbeiten, die eine sichere DAPT-Fortführung bei neurochirurgischen Eingriffen beschreiben. Kritisch ist jedoch die perioperative Thromboseprophylaxe: Die ESC/ESA-Leitlinien empfehlen ein 5- bis 7-tägiges DAPT-Absetzen vor Elektiveingriffen, was bei Notfalloperationen jedoch kontraindiziert ist.
Ein limitierender Faktor ist die Verwendung von Heparin als Bridging-Therapie. Trotz Reduktion des Blutungsrisikos bietet Heparin keinen ausreichenden Schutz vor Stentthrombosen, wie der Todesfall in Gruppe III verdeutlicht.
Schlussfolgerung
Die Fortführung von DAPT oder antithrombozytärer Monotherapie während orthopädischer Eingriffe ist ohne signifikantes Blutungsrisiko möglich. Ein Therapieabbruch erhöht dagegen das kardiovaskuläre Risiko, insbesondere bei Hochrisikopatienten. Bei dringlichen Operationen sollte die DAPT daher priorisiert werden, begleitet von engmaschigem hämostaseologischem Monitoring. Multizentrische Studien mit größeren Fallzahlen sind erforderlich, um die Leitlinien bei orthopädischen Notfalleingriffen zu optimieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000186