Bronchoskopischer transparenchymaler Zugang zu Lungenknoten in Diagnostik und Therapie pulmonaler Rundherde
Pulmonale Rundherde, oft als Zufallsbefunde in bildgebenden Untersuchungen entdeckt, stellen erhebliche diagnostische Herausforderungen dar, insbesondere bei Verdacht auf Malignität. Traditionelle Methoden zur Probenentnahme umfassen die transthorakale Feinnadelaspiration (TTNA) und die konventionelle Bronchoskopie. Während die TTNA eine höhere diagnostische Genauigkeit bietet, ist sie mit einem signifikanten Pneumothorax-Risiko verbunden. Die konventionelle Bronchoskopie ist zwar sicherer, liefert jedoch insbesondere bei peripheren Lungenrundherden unter 2 cm oder solchen ohne direkten bronchialen Zugang häufig unzureichende Diagnoseergebnisse. Um diese Limitationen zu überwinden, wurde eine neue Technik entwickelt: der bronchoskopische transparenchymale Zugang zu Lungenknoten (BTPNA). Diese Methode, gesteuert durch das Archimedes-Virtual-Bronchoscopic-Navigation-(VBN)-System, ermöglicht den direkten Zugang zu Lungenknoten über einen transparenchymalen Weg, ohne einen bronchialen Pfad zum Zielgebiet zu benötigen.
Die BTPNA-Technik
Der BTPNA-Eingriff beginnt mit dem Upload von Computertomographie-(CT)-Daten in das Archimedes-System, das ein dreidimensionales (3D) Modell der Bronchialwege, Rippen, Lungen und Gefäßstrukturen generiert. Dieses Modell dient zur Segmentierung und Markierung der Läsion. Das System identifiziert zwei potenzielle Eintrittspunkte (POE) an der Bronchuswand, die jeweils einen geraden, gefäßfreien Pfad zur Läsion bieten. Zudem erstellt es einen Bronchoskopiepfad zu diesen POE-Positionen und visualisiert den Tunnelpfad vom POE zum Zielherd.
Während des Eingriffs integriert das Archimedes-System Echtzeit-Fluoroskopiedaten mit den hochgeladenen 3D-CT-Daten, um die Führungshülle vom POE durch das Lungengewebe direkt in den Lungenknoten zu steuern. Nach Erreichen des POE wird eine Nadel durch den Arbeitskanal eines therapeutischen Bronchoskops eingeführt, die die Bronchuswand am POE durchdringt. Anschließend wird der Stilet entfernt, und Biopsiezangen entnehmen unter fluoroskopischer Kontrolle Gewebeproben.
Diagnostische Aussagekraft von BTPNA
Die diagnostische Ausbeute von BTPNA variiert je nach Größe, Lage und Vorhandensein eines Bronchuszeichens (BS) im CT. Studien berichten von diagnostischen Trefferquoten zwischen 38,5 % und 80,0 % bei Verwendung einzelner oder kombinierter bronchoskopischer Navigationsverfahren. In einer randomisierten Studie zeigte ein 3-mm-Ultrathin-Bronchoskop eine höhere Trefferquote gegenüber einem 4-mm-Bronchoskop mit radialer endobronchialer Ultraschalluntersuchung (EBUS), VBN und Fluoroskopie (70,1 % vs. 58,7 %). Die roboterassistierte Bronchoskopie erreichte eine Navigationsgenauigkeit von 88,6 %, eine diagnostische Trefferquote von 69,1–77,0 % und eine Pneumothorax-Rate von 3,6 % – jedoch nur bei Herden mit sichtbarem BS.
Im Gegensatz dazu zeigte BTPNA, insbesondere bei BS-negativen Herden, eine überlegene diagnostische Trefferquote. Eine prospektive Studie zur Sicherheit und Wirksamkeit von BTPNA und transbronchialer Nadelaspiration (TBNA) mit dem Archimedes-System ergab diagnostische Trefferquoten von 72,8–75,4 % für BTPNA vs. 59,1 % für TBNA und 22,6 % für transbronchiale Biopsien (TBB). Die Biopsieausbeute lag bei BTPNA zudem höher als bei TBNA (86,3 % vs. 67,2 %). Diese Ergebnisse unterstreichen die Eignung von BTPNA für periphere Lungenrundherde ohne direkten bronchialen Zugang.
Einflussfaktoren auf die diagnostische Genauigkeit
Mehrere Faktoren beeinflussen die diagnostische Genauigkeit von BTPNA. Die Erstellung des Tunnelpfads ist entscheidend: In Studien gelang die Tunnelanlage bei 83,33 % der Patienten, wobei 83,33 % davon adäquate Biopsien ergaben, die mit postoperativen histologischen Befunden korrelierten. Eine globale Multizenterstudie unter realen Bedingungen zeigte eine Biopsieausbeute von 86,3 % für BTPNA, mit Werten über 90 % bei Tunnelpfadlängen ≥30 mm.
Die Länge des Tunnels hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Biopsiequalität. In einer prospektiven Studie gab es keine Unterschiede in der Ausbeute zwischen Tunneln <30 mm und ≥30 mm (78,9 % vs. 90,6 %). Auch die Entnahmequalität unterschied sich nicht (84,2 % vs. 93,8 %).
Sicherheit und Komplikationen
BTPNA ist mit einem geringen Risiko für unmittelbare Komplikationen verbunden. In der ersten Humanstudie zur BTPNA-gesteuerten Biopsie solitärer Lungenrundherde wurden Tunnel ≥50 mm bei 7 von 10 Patienten sicher angelegt, darunter ein 90-mm-Tunnel. Langzeitkomplikationen sind selten: In einer Studie entwickelten 2 von 6 Patienten einen Pneumothorax, wobei nur ein Fall eine Thoraxdrainage erforderte. Der Abstand der Herde zur Pleura war in beiden Fällen gering (1 bzw. 9 mm), was eine engmaschige Überwachung bei pleuranahen Herden empfiehlt.
Therapeutische Anwendungen von BTPNA
BTPNA hat therapeutisches Potenzial, insbesondere bei der Behandlung von Frühstadien des Lungenkarzinoms. Für Patienten mit Kontraindikationen gegen chirurgische Resektion bietet die BTPNA-gesteuerte Radiofrequenzablation (RFA) eine minimalinvasive Alternative. In einer Tierstudie mit simulativen Lungenknoten (10 mm Durchmesser, ≥10 mm zur Pleura) wurde bei allen Hunden eine erfolgreiche Ablation durchgeführt. Entzündungen und Nekrosen heilten binnen 7 Tagen ab, gefolgt von fibrösen Narben nach 30 Tagen – ohne Komplikationen.
Limitationen und Überlegungen
Trotz der Vorteile weist BTPNA Einschränkungen auf. Herde im Lungenoberlappen (insbesondere links) sind aufgrund der Nähe zu Aorta und Pulmonalarterien schwerer zugänglich. In solchen Fällen bleibt die TTNA eine Alternative. Zudem ist der BTPNA-Eingriff komplex (8 Schritte), doch die hohe Diagnosesicherheit und geringe Komplikationsrate machen ihn zu einem wertvollen Werkzeug, insbesondere bei schwieriger Anatomie.
Fazit
Der bronchoskopische transparenchymale Zugang (BTPNA) markiert einen Fortschritt in der Diagnostik und Therapie pulmonaler Rundherde. Durch direkten transparenchymalen Zugang überwindet er die Limitationen konventioneller Methoden und bietet hohe diagnostische Trefferquoten bei geringem Komplikationsrisiko. Besonders bei peripheren Herden ohne bronchiales Zeichen sowie in der Frühtherapie des Lungenkarzinoms zeigt BTPNA vielversprechende Anwendungsmöglichkeiten. Weitere Forschung zur Optimierung des Verfahrens ist notwendig, um dessen Potenzial voll auszuschöpfen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002355