Chinesischer Expertenkonsens zum umfassenden Leberfunktionsmanagement in der Konversionstherapie beim Leberzellkarzinom (Ausgabe 2022)

Einführung

Das primäre Leberzellkarzinom (HCC) stellt in China eine große Public-Health-Herausforderung dar und belegt den vierten Platz bei der Inzidenz sowie den zweiten Platz bei der Mortalität aller Malignome. HCC macht 75–85% der primären Leberkarzinome aus, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von nur 12–13% bei zwischen 2012 und 2015 diagnostizierten Patienten. Viele HCC-Fälle sind bei Erstdiagnose inoperabel, was den Einsatz der Konversionstherapie zur Tumorverkleinerung und anschließenden Resektion erfordert. Diese kombiniert systemische Therapien (z.B. antiangiogene Substanzen, Immuncheckpoint-Inhibitoren) mit lokal-regionalen Verfahren (z.B. transarterielle Chemoembolisation [TACE], hepatische arterielle Infusionschemotherapie [HAIC], Ablation, Radiotherapie). Obwohl die Salvage-Chirurgie nach Konversionstherapie 5-Jahres-Überlebensraten von 24,9–57% erreichen kann, limitieren eingeschränkte Leberfunktion oder therapieinduzierte Leberschäden oft die Therapietoleranz, was zu Therapieabbrüchen oder lebensbedrohlichen Komplikationen führt. Dieser multidisziplinäre Expertenkonsens bietet evidenzbasierte Leitlinien für das Leberfunktionsmanagement während der Konversionstherapie.

Empfehlungsstärken und Evidenzniveaus

Gemäß den Kriterien der Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO):

• Grad I: Durch hochwertige Evidenz und breiten Expertenkonsens gestützt.
• Grad II: Durch niedrigere Evidenz oder teilweisen Expertenkonsens gestützt.

Zielgruppe

Kliniker der Fachgebiete Hepatobiliärchirurgie, interventionelle Radiologie, Hepatologie und Onkologie in China.

Prätherapeutische Leberfunktionsbewertung

1. Ätiologiemanagement:

   • Virale Hepatitis: Antivirale Therapie bei HBV/HCV-Infektion.
   • Alkoholische Lebererkrankung: Absolute Alkoholkarenz.
   • Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD): Gewichtsmanagement und Blutzuckerkontrolle bei Diabetes.
   • Empfehlungsgrad I.

2. Allgemeiner Gesundheits- und Ernährungsstatus:

   • Nutzung des Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) bei hospitalisierten Patienten. Bei Risikopatienten: Patient-Generated Subjective Nutrition Assessment (PG-SGA) zur Diagnose von Mangelernährung.
   • Empfehlungsgrad I.

3. Zirrhose und portale Hypertension:

   • Hepatektomie bei kompensierter Zirrhose ohne signifikante portale Hypertension möglich. Bei Inoperabilität: TACE, HAIC, Radiotherapie oder systemische Therapien.
   • Thrombozytenzahl und prätherapeutische Gastroskopie zur Evaluierung der portalen Hypertension.
   • Empfehlungsgrad I.

4. Labor- und Funktionsparameter:

   • Leberfunktion: ALT, AST, Gesamtbilirubin (TBIL), Albumin (ALB), Präalbumin (PA), Cholinesterase (CHE).
   • Hämatologische Parameter: Leukozyten, Hämoglobin (Hb), Thrombozyten, Neutrophilen-/Lymphozyten-Verhältnis.
   • Gerinnung: Prothrombinzeit (PT), Prothrombinaktivität (PTA), INR.
   • Empfehlungsgrad I.

5. Leberreservefunktion:

   • ICG-R15 (Indocyaningrün-Retention nach 15 Min.): <20% für Resektion erforderlich.
   • Child-Pugh-Score: Ausschließlich Klasse A für Operation.
   • Zukünftiges Leberrestvolumen (FLR):
     • ≥40% des Standardlebervolumens (SLV) bei Zirrhose, Chemotherapie-induzierten oder schweren Fettlebern.
     • ≥30% des SLV bei nicht-zirrhotischen Lebern.
   • Empfehlungsgrad I.

Leberfunktionsmanagement während der Konversionstherapie

1. Interventionelle Therapien (TACE/HAIC):

   • Kontinuierliches Leberfunktionsmonitoring. Child-Pugh-Score <7 (Klasse B) zur Vermeidung der Dekompensation.
   • Hepatoprotektiva (z.B. Glycyrrhizinsäure, Polyenphosphatidylcholin, Glutathion) bei ALT/AST-Erhöhung für 1–2 Wochen.
   • Empfehlungsgrad II.

2. Radiotherapie:

   • Prädiktoren: Child-Pugh-Score <7.
   • Dreimonatiges Monitoring wegen verzögerter strahleninduzierter Leberschäden.
   • Strahlenplanoptimierung zur Schonung gesunden Lebergewebes.
   • Empfehlungsgrad II.

3. Systemische Therapien:

   • Immuncheckpoint-Inhibitoren: Leberfunktionskontrolle alle 3 Wochen.
   • Zielgerichtete Therapien (z.B. Tyrosinkinase-Inhibitoren): Kontrolle alle 3 Monate.
   • Therapieabbruch bei Child-Pugh-Score >7.
   • Empfehlungsgrad II.

4. Strategien bei unzureichendem FLR:

   • ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy):
     • Indikation: FLR/SLV <30% (normale Leber) oder <40% (chronische Lebererkrankung).
     • Kriterien: Alter <65, Child-Pugh A, ICG-R15 <10%, keine schwere Zirrhose/portale Hypertension.
   • Empfehlungsgrad I.

5. Allgemeines Monitoring und Hepatoprotektion:

   • Regelmäßige Leber-/Nierenfunktions- und Gerinnungstests.
   • Choleretika (z.B. S-Adenosylmethionin [SAMe], Ursodesoxycholsäure) für 4–5 Wochen bei Cholestase (erhöhtes TBIL, direktes Bilirubin [DBIL], γ-GT, ALP).
   • Empfehlungsgrad I.

Postoperative Leberfunktionsüberwachung

1. Postoperatives Monitoring:

   • Verlaufskontrollen von ALT, AST, ALP, γ-GT, ALB, PA, CHE, TBIL, PTA und Thrombozyten.
   • Prognosemodelle (z.B. MELD-Score, 50-50-Kriterien) zur Früherkennung von Leberversagen.
   • Empfehlungsgrad I.

2. Ernährungsunterstützung und Regeneration:

   • Postoperative Ernährungsevaluierung mit angepassten Interventionen und Hepatoprotektiva.
   • Empfehlungsgrad II.

Rehabilitation durch körperliches Training

• Aerobes Training: Progressive Anpassung an die Patiententoleranz.
• Verbessert physische Regeneration und psychisches Wohlbefinden.
• Empfehlungsgrad I.

Fazit

Dieser Konsens betont die zentrale Rolle der Leberfunktionserhaltung in der HCC-Konversionstherapie. Wesentliche Strategien umfassen präzise prätherapeutische Evaluierung, ätiologiespezifische Maßnahmen und intensives Monitoring. Die Kombination aus Hepatoprotektiva, Ernährungstherapie und Rehabilitation optimiert die Resektionsfähigkeit und postoperative Prognose. Während traditionelle chinesische Medizin als adjuvante Therapie Potenzial zeigt, benötigen deren Rollenbestimmung und Protokolloptimierung weitere randomisierte Studien.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002950