Chinesischer Expertenkonsens zur Diagnose des kardiogenen Schlaganfalls (2019)
Zusammenfassung
Der kardioembolische Schlaganfall (CES), auch als kardiogener Schlaganfall bezeichnet, ist ein klinisches Syndrom, das durch einen kardiogenen Embolus verursacht wird, der vom Herzen ausgeht, über den Kreislauf zerebrale Arterien verschließt und zu entsprechender zerebraler Dysfunktion führt. Im Vergleich zu anderen Subtypen des ischämischen Schlaganfalls ist der CES mit höherer Schwere, schlechterer Prognose und erhöhter Rezidivrate assoziiert. Trotz seiner klinischen Relevanz existieren keine einheitlichen diagnostischen Kriterien. Dieser Konsens zielt darauf ab, einen strukturierten Diagnoserahmen unter Einbezug aktueller Forschungsergebnisse zu etablieren, um die Diagnosegenauigkeit zu verbessern und Präventions- sowie Therapiestrategien zu optimieren.
Ätiologische Klassifikation des CES
Basierend auf dem A-S-C-O-Klassifikationssystem (Phänotyp) und epidemiologischen Merkmalen wird die Ätiologie des CES in neun Kategorien unterteilt: Vorhofflimmern (AF), Herzinsuffizienz, akutes Koronarsyndrom, offenes Foramen ovale (PFO), rheumatische Herzerkrankung, künstliche Herzklappe, infektiöse Endokarditis, dilatative Kardiomyopathie und Herzmyxom. Diese Klassifikation unterstützt Kliniker bei der Identifikation kardialer Pathologien, die einen CES begünstigen.
Klinische Merkmale
CES kann bei Patienten aller Altersgruppen auftreten, jedoch liegt häufig eine kardiale Vorerkrankung vor. Der Beginn ist typischerweise abrupt mit schweren neurologischen Symptomen wie Aphasie oder Gesichtsfeldausfällen, die auf eine kortikale Schädigung hinweisen. Die Symptome erreichen schnell ihr Maximum und können von systemischen Thromboemboliezeichen begleitet sein, z. B. Nieren- oder Milzinfarkten, Osler-Knötchen oder „Blue-toe-Syndrom“.
Apparative Diagnostik
Neurobildgebung:
Kranielle CT oder MRI zeigen einzelne oder multiple Infarkte im Kortex, Subkortex, Kleinhirn oder Hirnstamm, die häufig über das Versorgungsgebiet einzelner Gefäße hinausgehen, unterschiedliche Stadien aufweisen und hämorrhagisch transformieren können. In der T2*-gewichteten Gradienten-Echo-Bildgebung sind ein zweischichtiges „susceptibility vessel sign“ und ein hohes „overestimation ratio“ hinweisend auf CES.
Gefäß- und Kardiale Untersuchungen:
Echokardiographie (TTE/TEE) detektiert intrakardiale Thromben, Vegetationen oder Tumoren. Kontrastmittelgestützte TEE, TTE oder transkranielle Dopplersonographie (cTCD) identifizieren Rechts-links-Shunts. Mikroembolische Signale im TCD-Monitoring sowie rasche Rekanalisation verschlossener Hirnarterien unterstützen die Diagnose. Karotisultraschall zeigt meist keine atherosklerotische Stenose.
EKG:
Das 12-Kanal-EKG kann AF oder Myokardinfarkt nachweisen. Langzeit-EKG-Monitoring (≥24 Stunden) dient der Detektion paroxysmaler Arrhythmien.
Gefäßbildgebung (CTA/MRA):
Multisegmentale Thromben oder abrupte Gefäßabbrüche in großen intrakraniellen Arterien ohne relevante atherosklerotische Stenosen der vorgeschalteten Gefäße. Hochauflösende Gefäßwandbildgebung zeigt keine intrakraniellen Plaques.
Laborchemie:
Erhöhte BNP- oder NT-proBNP-Spiegel differenzieren CES von nicht-kardiogenen Schlaganfällen.
Klinische Scores
Der CHA2DS2-VASc-Score (Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ≥75 [doppelt], Diabetes, Schlaganfall/TIA-Anamnese [doppelt], Gefäßerkrankung, Alter 65–74, weibliches Geschlecht) evaluiert das Schlaganfallrisiko bei nicht-valvulärem AF. Der „Risk of Paradoxical Embolism“-Score bewertet die Assoziation zwischen Schlaganfall und PFO.
Pathologie
Autoptisch können Wandthromben, klappige Vegetationen oder Tumorpartikel (z. B. Myxom) in der A. cerebri media oder vertebrobasilären Gefäßen nachgewiesen werden.
Diagnose und Risikostratifizierung
Der Konsens unterscheidet definitiven, wahrscheinlichen und möglichen CES:
- Definitiver CES: Zwei typische klinische Manifestationen (A) + mind. ein echokardiographischer Nachweis kardiogener Emboliequelle (B) + Ausschluss anderer Ursachen (C).
- Wahrscheinlicher CES: Zwei Kriterien aus (A) oder ein Kriterium aus (A) + ein Kriterium aus (B).
- Möglicher CES: Mind. ein Kriterium aus (A).
Die Risikostratifizierung erfolgt gemäß den Kriterien der Journal of the American Society of Echocardiography, um Embolierisiko (hoch/niedrig) zu bestimmen und Therapieentscheidungen zu leiten.
Fazit
Der Konsens bietet einen umfassenden Diagnosealgorithmus für CES unter Integration klinischer, bildgebender und laborchemischer Parameter. Durch standardisierte Diagnostik sollen Schweregrad, Rezidivrate und Mortalität gesenkt werden.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001217