Chinesischer Expertenkonsens zur Diagnose und Behandlung von schwer und kritisch erkrankten Patienten mit Coronavirus-Krankheit 2019
Die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) stellt eine erhebliche globale Gesundheitsbedrohung dar, wobei zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Dokuments kein spezifisch wirksames Arzneimittel verfügbar war. Die initialen Symptome von COVID-19-Patienten umfassen typischerweise Fieber, trockenen Husten und Müdigkeit, jedoch können bei einigen Patienten auch Erbrechen, Durchfall und andere gastrointestinale Symptome auftreten. Schwere Symptome wie Brustenge, Dyspnoe und Atemnot manifestieren sich meist eine Woche später, wobei einige Patienten rasch ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS), septischen Schock und potenziell den Tod entwickeln. Eine retrospektive Studie an kritisch erkrankten COVID-19-Patienten berichtete, dass 67,3 % ein ARDS, 28,9 % eine akute Nierenverletzung, 23,1 % eine Herzschädigung und 28,9 % eine Leberfunktionsstörung aufwiesen. Die 28-Tage-Mortalität lag bei 61,5 %.
Angesichts der Neuartigkeit von COVID-19 und des begrenzten Krankheitsverständnisses stützt sich der Konsens auf erfolgreiche Erfahrungen aus der Bekämpfung des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS) und des Middle-East-Respiratory-Syndroms (MERS). Klinische Experten von der Front der COVID-19-Bekämpfung führten eingehende Diskussionen, um Konsenspunkte zu Diagnose, Therapieprinzipien, Prävention von Komplikationen, Entlassung und Nachsorge bei schwer und kritisch erkrankten COVID-19-Patienten zu etablieren.
Diagnose
Die Diagnose von COVID-19 sollte sich auf das „Diagnose- und Behandlungsprotokoll für neuartige Coronavirus-Pneumonie (Testversion 7)“ beziehen. Dieses Protokoll bietet umfassende Leitlinien zur Identifizierung von COVID-19 basierend auf klinischen Symptomen, Labortests und bildgebenden Befunden.
Behandlung
Neben symptomatischer Therapie sollten Kliniker Komplikationsprävention, Behandlung von Grunderkrankungen, Prävention sekundärer Infektionen und zeitnahe Organfunktionsunterstützung priorisieren.
Antivirale Behandlung
Derzeit existiert kein spezifisches antivirales Medikament gegen COVID-19. Der Einsatz von Neuraminidase-Hemmern (Oseltamivir, Palamivir, Zanamivir) und Ganciclovir wird nicht empfohlen.
Glukokortikoid-Therapie
Die systemische Gabe von Glukokortikoiden bei schwer erkrankten Patienten wird generell nicht empfohlen. Methylprednisolon (0,5–2,0 mg/kg/Tag) sollte jedoch frühzeitig für 3–5 Tage bei Patienten mit rasch fortschreitendem Krankheitsverlauf und moderatem bis schwerem ARDS (PaO2/FiO2 <150 mmHg) verabreicht werden.
Antibiotikatherapie
Der Einsatz von Breitbandantimikrobika, insbesondere in Kombination, wird nicht empfohlen. Cephalosporine der zweiten Generation können jedoch kurzzeitig zur Prävention bakterieller Infektionen bei glukokortikoidbehandelten Patienten eingesetzt werden. Cephalosporine der dritten Generation mit Enzyminhibitoren sind bei bakteriellen Koinfektionen indiziert.
Respiratorische Unterstützungstherapie
- Sauerstofftherapie sollte unverzüglich eingeleitet werden.
- Hochflussnasenoxygenierung (HFNO) ist die Erstwahl bei schwerer hypoxischer respiratorischer Insuffizienz oder mildem bis moderatem ARDS (150 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), nicht-invasive Beatmung (NIV) die Zweitwahl.
- Invasive mechanische Beatmung ist indiziert bei moderatem bis schwerem ARDS (PaO2/FiO2 <150 mmHg) oder Versagen von HFNO/NIV.
Eine lungenprotektive Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina und extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) sollte erwogen werden, wenn der pCO2 trotz Atemfrequenzsteigerung auf 35/min und Sedierung >50 mmHg und pH <7,25 bleibt. Die PEEP-Titration sollte zur Optimierung des Beatmungsdrucks erfolgen. Bauchlagerung (>12 Stunden/Tag) sollte frühzeitig bei moderatem bis schwerem ARDS angewendet werden. Sedierung/Analgesie wird bei invasiver Beatmung empfohlen, jedoch nicht routinemäßig. Geschlossene Absaugsysteme und Vermeidung von Beatmungsunterbrechungen sind essenziell. ECMO kann als Rescue-Therapie bei schwerem ARDS eingesetzt werden.
Kreislaufunterstützung
- Restriktive Flüssigkeitstherapie bei suffizient perfundierten ARDS-Patienten.
- Die Sepsis-3-Definition sollte zur Identifikation eines septischen Schocks herangezogen werden.
- Bei septischem Schock mit Hypotonie oder Laktat ≥4 mmol/L sollte innerhalb einer Stunde isotone Kristalloide infundiert werden.
- Vasoaktiva wie Noradrenalin (First-Line) zur Aufrechterhaltung eines MAP ≥65 mmHg nach Volumenersatz. Kombinationen mit Adrenalin, Vasopressin oder Dobutamin sind möglich.
Nierenunterstützung
Bei exzessiver Entzündungsreaktion sollte frühzeitig eine extrakorporale Blutreinigung erwogen werden.
Leberunterstützung
Patienten mit Leberversagen benötigen eine künstliche Leberunterstützung.
Kardioprotektion
Bei akuter myokardialer Schädigung können myokardprotektive Substanzen verordnet werden.
Ernährungsunterstützung und adjuvante Therapien
- Enterale Ernährung sollte frühzeitig, auch unter Bauchlagerung oder ECMO, erfolgen. Darmmikrobiota-Therapie ist indiziert.
- Rekonvaleszentenplasma mit SARS-CoV-2-Antikörpern kann bei rapidem Progress oder kritischem Zustand eingesetzt werden.
- Thymosin α1 bei Lymphozytopenie und Immunsystemdysregulation. Immunglobuline sollten zurückhaltend eingesetzt werden.
- Prävention von beatmungsassoziierter Pneumonie, Thrombosen, Katheterinfektionen und Stressulzera ist obligat.
- Traditionelle chinesische Arzneimittel gemäß Protokollversion 7 können erwogen werden.
- Psychologische Betreuung sollte integriert werden.
Entlassung
Entlassungskriterien orientieren sich am genannten Protokoll.
Nachsorge
Verlaufskontrollen sollten 1, 3, 6 und 12 Monate post stationärer Entlassung mit Evaluierung der Lungenfunktion erfolgen.
Finanzierung
Diese Studie wurde unterstützt durch die National Natural Science Foundation of China, das Scientific and Technological Innovation Leaders in Central Plains-Programm, das Provincial Ministry Co-construction Project der medizinisch-wissenschaftlichen Forschung der Provinz Henan, das „51282“-Projekt des Gesundheitsministeriums Henan, das Zhengzhou City Science and Technology People-Benefit Project sowie durch Fördermittel des Wissenschaftsministeriums der Provinz Hubei.
Interessenkonflikte
Keine.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001264