Chinesischer Konsensus 2021 zur Diagnose und Behandlung der primären Immunthrombozytopenie in der Schwangerschaft
Die primäre Immunthrombozytopenie (ITP) während der Schwangerschaft stellt aufgrund ihrer Auswirkungen auf die mütterliche und fetale Gesundheit besondere Herausforderungen dar. Dieser Konsensus, entwickelt von einem multidisziplinären Gremium chinesischer Experten, bietet umfassende Leitlinien für die Diagnose, Behandlung und Überwachung der ITP bei Schwangeren, wobei der Schwerpunkt auf Risikostratifizierung, therapeutischer Sicherheit und koordinierter Betreuung liegt.
Diagnostische Empfehlungen
Die Diagnose der ITP in der Schwangerschaft erfordert einen systematischen Ansatz, um andere Ursachen einer Thrombozytopenie auszuschließen. Die initiale Bewertung sollte sich auf Patientinnen mit einer ITP-Vorgeschichte vor der Schwangerschaft oder Thrombozytenwerten <100 × 10⁹/L konzentrieren. Wesentliche diagnostische Schritte umfassen:
- Klinische Anamnese und Untersuchung: Detaillierte persönliche/familiäre Blutungsanamnese, körperliche Untersuchung und Ausschluss sekundärer Ursachen (z. B. Infektionen, Autoimmunerkrankungen).
- Labortests: Vollständiges Blutbild, Retikulozytenzahl, peripheres Blutausstrich, Gerinnungsstudien sowie Tests auf HIV, Hepatitis B/C, Leber-/Nierenfunktion, Schilddrüsenfunktion, antinukleäre Antikörper (ANA) und Anti-Phospholipid-Antikörper.
- Spezialisierte Tests:
- H. pylori-Test bei symptomatischen Patientinnen oder in Regionen mit hoher Prävalenz.
- Zytomegalievirus (CMV) und Epstein-Barr-Virus (EBV) PCR bei klinischer Indikation.
- Direkter Antiglobulintest (DAT) in Kombination mit Haptoglobin, Laktatdehydrogenase (LDH) und Bilirubin zur Beurteilung einer Hämolyse.
Eine Knochenmarkuntersuchung wird routinemäßig nicht empfohlen, es sei denn, atypische Merkmale (z. B. abnorme Zellmorphologie, ungeklärte Zytopenien) liegen vor. Anti-Thrombozyten-Antikörpertests und Thrombopoietin (TPO)-Spiegelmessungen werden aufgrund ihrer begrenzten diagnostischen Aussagekraft nicht empfohlen.
Beratung vor der Schwangerschaft
Frauen mit ITP, die eine Schwangerschaft planen, sollten eine Beratung vor der Empfängnis erhalten, um Risiken zu bewerten und die Ergebnisse zu optimieren. Wichtige Überlegungen umfassen:
- Klinische Anamnese: Vorherige Blutungsereignisse, Behandlungsantworten (Kortikosteroide, IVIg), Splenektomie-Status und geburtshilfliche Vorgeschichte (z. B. neonatale Thrombozytopenie in früheren Schwangerschaften).
- Aufklärung: Risiken von mütterlichen Blutungen, fetaler/neonataler Thrombozytopenie und Medikamentensicherheit während der Schwangerschaft.
Interventionszeitpunkt und Thrombozytenziele
Die Managemententscheidungen hängen von den Thrombozytenwerten, dem Blutungsrisiko und dem Gestationsalter ab:
- Beobachtung: Patientinnen mit Thrombozytenwerten ≥30 × 10⁹/L und ohne Blutungen können bis zur Entbindung überwacht werden.
- Aktive Behandlung:
- Thrombozytenwerte <30 × 10⁹/L erfordern eine Intervention, um spontane Blutungen zu verhindern.
- Aktive Blutungen erfordern eine sofortige Behandlung unabhängig von den Thrombozytenwerten.
- Zielwerte für invasive Eingriffe:
- Zahnmedizin: ≥20 × 10⁹/L (≥30 × 10⁹/L für Extraktionen/regionale Blockaden).
- Kleinere Eingriffe: ≥50 × 10⁹/L; größere Eingriffe: ≥80 × 10⁹/L.
- Antikoagulanzientherapie: ≥50 × 10⁹/L.
- Vorbereitung im dritten Trimester:
- Vaginale Entbindung: ≥50 × 10⁹/L.
- Kaiserschnitt mit Spinal-/Epiduralanästhesie: ≥80 × 10⁹/L.
Ein multidisziplinäres Team (Hämatologe, Geburtshelfer, Neonatologe, Anästhesist) ist für eine koordinierte Betreuung unerlässlich.
Erstlinientherapien
- Kortikosteroide:
- Prednison: Beginn mit 10–20 mg/Tag, Reduktion auf 5–10 mg/Tag zur Erhaltung. Eine schnelle Absetzung wird bei Nichtansprechen empfohlen.
- Sicherheit: Vermeidung im ersten Trimester aufgrund potenzieller Teratogenität; IVIg als Alternative in der frühen Schwangerschaft in Betracht ziehen.
- Intravenöse Immunglobuline (IVIg):
- Indiziert bei Kortikosteroid-refraktären Fällen, schwerer Thrombozytopenie oder dringend benötigter Thrombozytensteigerung.
- Regime: 400 mg/kg/Tag für 3–5 Tage oder 1 g/kg/Tag für 1–2 Tage, nach 1–2 Wochen wiederholbar.
Notfallmanagement
Lebensbedrohliche Blutungen (Thrombozytenwerte <10 × 10⁹/L) erfordern sofortige Intervention:
- Hochdosiertes Methylprednisolon: 1 g/Tag für 3 Tage.
- IVIg: 1 g/kg/Tag für 1–2 Tage (auf 400 mg/kg/Tag reduzieren, wenn bei Hochrisikopatientinnen mit Nierenproblemen mit Methylprednisolon kombiniert).
- Begleitmaßnahmen: Thrombozytentransfusionen, Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern/Antikoagulanzien, Blutdruckkontrolle.
Zweitlinientherapien
- Kombinationstherapie: Prednison oder Methylprednisolon mit IVIg bei refraktären Fällen.
- Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RAs):
- Rekombinantes humanes Thrombopoietin (rhTPO): Im dritten Trimester in erfahrenen Zentren in Betracht ziehen.
- TPO-RAs (z. B. Romiplostim, Eltrombopag): Nur in extremen Fällen anwenden, wenn der Nutzen die fetalen Risiken überwiegt.
- Splenektomie: Reserviert für schwere, refraktäre ITP. Am besten laparoskopisch im zweiten Trimester durchführen.
Zytotoxische Substanzen (z. B. Rituximab, Cyclophosphamid) und nicht zugelassene Immunsuppressiva sind kontraindiziert.
Thrombozytentransfusionen
Thrombozytentransfusionen sind eine Ergänzung zur medikamentösen Therapie:
- Indikationen:
- Prophylaktische Anwendung vor der Entbindung, wenn die Thrombozytenwerte trotz Behandlung unter den Zielwerten bleiben.
- Aktive Blutungen oder perioperative Unterstützung.
- Verstärkung: Kombination mit IVIg oder Kortikosteroiden verbessert die Transfusionseffizienz.
Entbindungsmanagement
- Entbindungsmodus: ITP allein rechtfertigt keinen Kaiserschnitt; geburtshilfliche Indikationen leiten die Entscheidungen.
- Intrapartales Management:
- Vaginale Entbindung: Sicher bei Thrombozytenwerten ≥50 × 10⁹/L.
- Epiduralanästhesie: Erfordert Thrombozytenwerte ≥80 × 10⁹/L.
- Notfallmäßige Thrombozytensteigerung: IVIg (1 g/kg) ± Kortikosteroide ± Transfusionen.
Risikobewertung für postpartale Blutungen (PPH)
Das MONITOR-Modell bewertet das PPH-Risiko bei ITP-Patientinnen:
- Parameter: Mütterliche Komplikationen, WHO-Blutungs-Score, antepartale Thrombozytentransfusion, Plazentaanomalien, Thrombozytenzahl, vorherige Uterusoperationen, Primiparität.
Neonatales Management
- Thrombozytopenierisiko: Nicht zuverlässig durch mütterliche Thrombozytenwerte vorherzusagen; Geschwister mit vorheriger Thrombozytopenie erhöhen das neonatale Risiko.
- Beurteilung:
- Nabelschnur-Thrombozytenzahl bei der Entbindung.
- Serielle neonatale Thrombozytenüberwachung (Achtung: Pseudothrombozytopenie durch Probenartefakte).
- Intervention:
- IVIg (1 g/kg) für Neugeborene mit Thrombozytenwerten <30 × 10⁹/L oder symptomatischen Blutungen.
- Thrombozytentransfusionen bei schweren, unkontrollierten Blutungen.
- Kraniale Ultraschalluntersuchung bei Thrombozytenwerten <50 × 10⁹/L bei der Geburt zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung.
- Differenzialdiagnose: Fetale/neonatale alloimmune Thrombozytopenie ausschließen.
Finanzierung und Interessenkonflikte
Dieser Konsensus wurde unterstützt durch das National Key Research and Development Program of China (2017YFA0105503), die National Natural Science Foundation of China (81970113, 81730004) und die Beijing Natural Science Foundation (H2018206423). Die Autoren erklärten keine Interessenkonflikte.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002043