Chirurgische Behandlung der akuten Typ-A-AortenDissektion in komplexen Fällen: Erfahrungen mit der „Branch-First“-Aortenbogenersatztechnik

Die akute Typ-A-AortenDissektion mit Beteiligung des Aortenbogens bleibt eine lebensbedrohliche Erkrankung mit hoher Mortalität ohne sofortige Therapie. Traditionelle chirurgische Verfahren wie die totale Bogenersatzoperation kombiniert mit einer „stented elephant trunk“-Implantation gelten als Standardtherapien. Diese Methoden sind jedoch nicht für alle Patienten geeignet, insbesondere bei komplexen anatomischen Variationen oder schweren Komplikationen. Die „Branch-First“-Aortenbogenersatztechnik hat sich als Alternative für solche Fälle etabliert. Dieser Artikel gibt einen Überblick über diese Technik, ihre Anwendung und Ergebnisse basierend auf einer Studie der Abteilung für Thorax- und Herzgefäßchirurgie des Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University.

Hintergrund und Rationale

Die akute Typ-A-AortenDissektion erfordert eine Notfalloperation. Bei Beteiligung des Aortenbogens sind komplexe chirurgische Strategien notwendig. Sun et al. propagierten die totale Bogenersatzoperation mit „stented elephant trunk“-Implantation als Standard. Diese Methode umfasst eine Kanülierung der A. axillaris dextra für die extrakorporale Zirkulation (CPB) und selektive zerebrale Perfusion. Einschränkungen bestehen jedoch bei Patienten mit Aberrationen der A. subclavia dextra, schwerem Befall der A. subclavia oder A. carotis communis dextra sowie bei akuter Perikardtamponade. Die „Branch-First“-Technik wurde entwickelt, um diese Limitationen zu adressieren.

Studiendesign und Patientencharakteristika

Zwischen Juni 2017 und Januar 2019 wurden 15 Patienten mit akuter Typ-A-AortenDissektion mittels „Branch-First“-Technik behandelt. Das Kollektiv umfasste Patienten mit:

• Akuter Perikardtamponade (n=6; systolischer Blutdruck <80 mmHg trotz Noradrenalin)
• Aberranter A. subclavia dextra (n=4)
• Schwerem Befall der A. subclavia dextra (n=3) oder A. carotis communis dextra (n=2)
• Akuter Ischämie der unteren Extremitäten (n=5).
  Alle Patienten wurden innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn operiert.

Chirurgische Technik

Das Verfahren umfasst folgende Schritte:

1. Überwachung und Zugang: Kontinuierliche Blutdruckmessung in der linken oberen und unteren Extremität sowie Temperaturmonitoring (nasopharyngeal/blasenbasiert). Mediane Sternotomie.
2. Gefäßpräparation und Kanülierung: Ausgiebige Präparation der Aa. anonyma, carotis communis sinistra und subclavia sinistra (5–6 cm). Kanülierung der A. femoralis dextra für CPB. Bei Tamponade sofortiger CPB-Start.
3. Perfusionssystem: Zwei arterielle CPB-Schläuche („Y“-Verbindung): einer zur A. femoralis, der andere zur 10-mm-Perfusionslinie des vierarmigen Aortenprothesengrafts.
4. Bogenrekonstruktion: Nach Abklemmen der Prothesenarme erfolgen End-zu-End-Anastomosen der Aa. subclavia sinistra, carotis communis sinistra und anonyma an die Prothesenäste. Proximale Verschlüsse mit Clips, distale Anastomosen.
5. Hypothermer Kreislaufstillstand: Bei 28°C Blasentemperatur wurde die Aorta ascendens abgeklemmt und das Herz mit antegrader kardiopleger Lösung stillgelegt. Der Aortenbogen wurde eröffnet, ein „frozen elephant trunk“-Stent implantiert und mit dem Prothesenhauptstamm anastomosiert. Währenddessen wurde die Unterkörperperfusion pausiert, die zerebrale Perfusion jedoch aufrechterhalten (Ziel: zerebrale Sauerstoffsättigung ≥70% des Ausgangswerts).
6. Reperfusion und Wiedererwärmung: Nach distaler Anastomose wurde die systemische Perfusion wiederhergestellt und schrittweise erwärmt. Proximale Aortenanastomosen und Begleiteingriffe erfolgten während der Wiedererwärmung.

Begleiteingriffe und intraoperative Daten

Zusätzliche Prozeduren umfassten:

• Wurzelersatz (n=4)
• Teilweise Sinus-aortae-Ersatz (n=3)
• Externer Shunt Aorta–A. femoralis dextra (n=1)
• Verschluss eines Foramen ovale patent (n=1)
• Koronararterien-Bypass (AO-SV-RCA; n=1).
  Mittlere CPB-Zeit: 133,4 ± 20,0 Minuten, Aortenabklemmzeit: 68,1 ± 25,8 Minuten, Unterkörperstillstand: 18,3 ± 5,5 Minuten. Blasentemperatur während Hypothermie: 27,8 ± 0,85°C.

Ergebnisse und Nachbeobachtung

Alle 15 Patienten überlebten und wurden entlassen.

• Bewusstseinswiedererlangung: 6–22 Stunden.
• Vorübergehende neurologische Dysfunktion (n=1; 6,7%): Verwirrtheit, die sich vor Entlassung auflöste.
• Beatmungsdauer: 86,7% binnen 48 Stunden extubiert.
• Intensivstationsaufenthalt: 2–5 Tage.
• Akute Nierenverletzung (n=3): Ein Patient benötigte vorübergehende Hämodialyse.

Diskussion

Die „Branch-First“-Technik bietet Vorteile bei komplexer Anatomie oder Perikardtamponade. Die kontinuierliche zerebrale Perfusion während des Unterkörperstillstands reduziert neurologische Risiken. Die kurze mittlere Unterkörperstillstandszeit (18,3 Minuten) im Vergleich zu klassischen Verfahren trägt zu besseren Ergebnissen bei. Die zerebrale Protektion über bilaterale Karotiden, Vertebralarterien und Kollateralen minimiert Schlaganfallrisiken. Der frühe Eingriff (<24 Stunden) und die rasche Wiederherstellung der Beinperfusion (innerhalb von 6 Stunden) verbessern die Prognose.

Limitationen

Retrospektives Design, kleine Fallzahl und potenzielle Single-Chirurgen-Bias limitieren die Aussagekraft. Weitere prospektive Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen sind erforderlich.

Fazit

Die „Branch-First“-Aortenbogenersatztechnik ist ein Fortschritt in der Behandlung komplexer akuter Typ-A-Dissektionen. Sie ermöglicht sichere zerebrale Perfusion, kurze Ischämiezeiten und niedrigere Komplikationsraten. Bei breiterer Anwendung und weiteren Studien könnte sie zum Standard in solchen Fällen werden.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001436