Cholangiokarzinom mit erworbener thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura bestätigt durch positive Autoantikörper gegen ADAMTS13
Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) ist eine schwere und lebensbedrohliche Form der thrombotischen Mikroangiopathie (TMA). Sie ist durch eine Trias aus ausgeprägter Thrombozytopenie, mikroangiopathischer hämolytischer Anämie sowie Zeichen regionaler Ischämien oder Infarkte (z. B. neurologische Dysfunktion oder Niereninsuffizienz) gekennzeichnet. Die Diagnose wird durch den Nachweis einer stark reduzierten Aktivität des Enzyms ADAMTS13 („a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13“) bestätigt, einer Protease, die von-Willebrand-Faktor (vWF) spaltet. Inhibitorische Autoantikörper gegen ADAMTS13 stützen die Diagnose zusätzlich. Obwohl TTP häufig sekundär bei Infektionen, Autoimmunerkrankungen, Schwangerschaft oder Medikamentennebenwirkungen auftritt, ist ein initiales Auftreten im Rahmen solider Tumoren äußerst selten. Dieser Bericht beschreibt einen einzigartigen Fall einer erworbenen TTP bei einem Cholangiokarzinom bei einer älteren Patientin unter Therapie mit Bortezomib.
Fallbericht
Eine 66-jährige Frau stellte sich mit 10-tägiger Müdigkeit und dumpfen Kopfschmerzen vor. Laborchemisch zeigten sich eine Thrombozytopenie (2 × 10⁹/L), eine Hämoglobin-Konzentration von 77 g/L sowie Schistozyten im peripheren Blutausstrich. Weiterhin bestanden eine erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH; 721 U/L) und ein Serumkreatinin von 104 mmol/L (Referenz: 45–84 mmol/L). Der direkte Coombs-Test war negativ. Bei Verdacht auf TTP wurde die ADAMTS13-Aktivität bestimmt und auf 6 % reduziert nachgewiesen; inhibitorische Autoantikörper gegen ADAMTS13 waren vorhanden.
Die ADAMTS13-Aktivität wurde mittels Fluoreszenz-Resonanzenergietransfer-Assay unter Verwendung des vWF86-Peptids (Q1599–P1611C des vWF) als Substrat gemessen. Autoantikörper wurden durch einen Mischtest identifiziert: Patientinnenplasma und Negativkontrollplasma wurden im Verhältnis 1:1 mit Normalpoolplasma inkubiert (37 °C, 2 Stunden). Ein positiver Test lag vor, wenn die ADAMTS13-Aktivität der Patientenprobe 25–75 % der Kontrollprobe betrug.
Therapie und Verlauf
Die Patientin erhielt umgehend eine Plasmapherese und Methylprednisolon. Aufgrund persistierender Thrombozytopenie wurde zusätzlich subkutanes Bortezomib (1,3 mg/m², 2×/Woche) über vier Zyklen eingesetzt. Unter dieser Therapie normalisierten sich die Thrombozyten (127 × 10⁹/L), die LDH (262 U/L) und die ADAMTS13-Aktivität (119 %). Die Autoantikörper wurden nicht mehr nachgewiesen. Zytomegalie- und Epstein-Barr-Virus-DNA sowie antinukleäre Antikörper waren negativ.
Bildgebend zeigte sich eine Raumforderung mit intrahepatischer Cholangiëktasie. Nach linksseitiger Hepatektomie bestätigte die Histopathologie ein Cholangiokarzinom (T1aM0N0). Trotz erfolgreicher TTP-Therapie verstarb die Patientin vier Monate später aufgrund eines Tumorrezidivs bei stabiler Thrombozytenzahl.
Diskussion
Dieser Fall unterstreicht die diagnostische Herausforderung, TTP von sekundären TMA-Formen bei Tumorpatienten abzugrenzen. Die Bestimmung von ADAMTS13-Aktivität und -Autoantikörpern ist entscheidend, insbesondere wenn TTP die Erstmanifestation einer Malignität darstellt.
Die Pathogenese tumorassoziiierter TTP ist unklar. Studien deuten auf eine Rolle von Zytokinen wie Interleukin-6, Tumornekrosefaktor-alpha und Interferon-gamma hin, die ADAMTS13 inhibieren. Zudem ist die ADAMTS13-Aktivität bei Tumorpatienten häufig reduziert.
Schlussfolgerung
Dieser Fall eines Cholangiokarzinoms mit TTP als Erstmanifestation verdeutlicht die komplexe Interaktion zwischen Malignität und TMA. Die erfolgreiche Therapie erforderte eine Kombination aus Plasmapherese, Steroiden und Bortezomib. Weitere Forschung zur Pathomechanismus-Aufklärung und Therapieoptimierung ist notwendig.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000727