Darstellung der Arteria vertebralis von lateral nach medial unter Führung des periarteriellen Fettgewebes der Arteria vertebralis beim far-lateralen Zugang
Der far-laterale Zugang (FLA) und seine modifizierten Techniken sind grundlegende chirurgische Methoden zur Behandlung von Läsionen an der ventralen oder ventrolateralen Seite des Foramen magnum. Ein entscheidender Schritt dieses Verfahrens ist die Freilegung der Arteria vertebralis (VA), insbesondere des V3-Segments. Bislang orientierten sich Neurochirurgen am Subokzipitaldreieck – gebildet vom Musculus rectus capitis posterior major, dem Musculus obliquus superior und dem Musculus obliquus inferior – als anatomischem Landmark zur Lokalisation der VA. Diese Methode birgt jedoch Herausforderungen: Das Subokzipitaldreieck variiert in Tiefe, Morphologie und Lage zwischen Patienten, was das Risiko einer VA-Verletzung erhöht. Zudem behindern überlagernde Muskelschichten und Blutgefäße die Exposition, verlängern die Kraniotomiezeit und erschweren die Vorhersage des VA-Verlaufs bei Varianten wie posteriorer Schlaufenbildung.
Diese Studie präsentiert eine neuartige Technik zur Identifikation und Exposition des V3-Segments der VA von lateral nach medial im FLA unter Verwendung des Querfortsatzes des Atlas (C1) und des periarteriellen Fettgewebes der Arteria vertebralis (PVAFP) als Landmarken. Das PVAFP ist eine lockere, 2–3 mm dicke Hülle um die VA, die bisher medial-lateral genutzt wurde. Da das PVAFP jedoch dünn und schwer erkennbar ist, wenn von medial nach lateral präpariert wird, bietet die laterale Exposition Vorteile in Sicherheit und Effizienz.
Methoden
Retrospektiv analysiert wurden Patienten, die zwischen Januar 2014 und Juni 2020 einen FLA bei ventralen Foramen-magnum-Läsionen erhielten. Gruppe A (n=17) nutzte die C1/PVAFP-gesteuerte laterale Exposition, Gruppe B (n=21) das Subokzipitaldreieck. Erfasst wurden Expositionsdauer, Blutverlust (EBL) und VA-Verletzungen.
Chirurgisches Vorgehen (Gruppe A)
Bei Rückenlage wurde der Kopf 45–60° zur gesunden Seite geneigt; für Läsionen bis zur Axis-Ebene erfolgte Seitenlage mit 10–15° Kopfneigung. Nach C-förmiger oder inverser U-Inzision wurden die Muskeln entlang der Linea nuchae superior und der Mastoidspitzenlinie durchtrennt. Das PVAFP wurde nach Darstellung des C1-Querfortsatzes identifiziert. Die Ansätze der Mm. obliquus superior/inferior am Atlas wurden durchtrennt, das PVAFP entlang des V3-Segments von lateral nach medial abpräpariert. Bei venöser Blutung erfolgte bipolare Koagulation. Nach subperiostaler VA-Mobilisation wurden Lamina und ggf. Okzipitalkondylus reseziert.
Ergebnisse
Gruppe A zeigte kürzere Expositionszeiten (25,6 ± 3,1 vs. 55,2 ± 6,2 Minuten; p < 0,001) und geringeren EBL (50,6 ± 18,7 vs. 248,3 ± 217,5 ml; p < 0,001). VA-Verletzungen traten nur in Gruppe B auf (n=2). Pathologien umfassten Meningeome (n=22), Schwannome (n=5) und VA-Aneurysmen (n=3). Nach 38,3 ± 19,4 Monaten Follow-up waren alle Patienten überlebend; zwei Rezidive erhielten Gamma-Knife.
Diskussion
Die Technik vermeidet die variable Subokzipitalregion und nutzt das PVAFP als anatomische Präparationsschicht. Der C1-Querfortsatz dient als zuverlässige knöcherne Landmarke. Durch simultanes Durchtrennen der Muskelschichten an ihren okzipitalen Ansätzen vereinfacht sich die Exposition. Limitationen umfassen den retrospektiven Charakter und potenzielle Selektionsbias.
Schlussfolgerung
Die laterale C1/PVAFP-gesteuerte VA-Exposition im FLA ist sicherer, schneller und blutungsärmer als traditionelle Methoden. Sie eignet sich auch für Eingriffe an der kraniozervikalen Übergangsregion wie C1–C2-Hemilaminektomien oder okzipitozervikale Fusionen.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000001947