Der zentrale Venendruckwert kann bei der Anpassung der Noradrenalindosierung nach der initialen Reanimation des septischen Schocks unterstützen
Sepsis und septischer Schock bleiben kritische Zustände mit hoher Morbidität und Mortalität weltweit. Die Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) definieren Sepsis als lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Wirtsantwort auf eine Infektion. Ein septischer Schock ist durch anhaltende Hypotension charakterisiert, die Vasopressoren zur Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Drucks (MAP) von mindestens 65 mmHg sowie erhöhte Laktatwerte als Zeichen der Gewebehypoperfusion erfordert. Dennoch bleibt die optimale Strategie zur Anpassung der Vasopressorendosierung, insbesondere von Noradrenalin (NE), nach initialer Reanimation unklar. Diese Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen zentralem Venendruck (ZVD), MAP und Laktatclearance zur Steuerung der NE-Dosierung bei Patienten mit septischem Schock.
Die retrospektive Beobachtungsanalyse wurde in einer 15-Betten-Intensivstation eines Universitätsklinikums durchgeführt. Eingeschlossen wurden Patienten mit septischem Schock gemäß Sepsis-3-Kriterien, die innerhalb von 3 Stunden nach Diagnose mindestens 30 ml/kg kristalloide Infusionslösung erhalten und einen MAP ≥65 mmHg unter NE-Gabe erreicht hatten. Ausgeschlossen wurden Patienten mit Flüssigkeitsbolusgaben, Änderungen der Inotropika-Dosierung, Bluttransfusionen oder Beatmungsstrategien während des Studienintervalls. Daten stammten aus elektronischen Monitoring-Systemen und Krankenakten.
Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Erhöhung oder Reduktion der NE-Dosierung. Hämodynamische und Perfusionsparameter wurden vor (T1) und nach (T2) der Dosisanpassung erhoben (Intervall <6 Stunden). Untersucht wurden Herzfrequenz (HF), Blutdruck, ZVD, Blutgasanalysen (arteriell/zentralvenös) sowie Laktat. Zusätzlich wurden die zentralvenöse-arterielle CO₂-Differenz (Pcv-aCO₂) und das P(v-a)CO₂/C(a-v)O₂-Verhältnis berechnet.
Ergebnisse zeigten, dass in beiden Gruppen ZVD und die Differenz zwischen gewöhnlichem und aktuellem MAP (dMAP) bei T1 mit der Laktatclearance korrelierten. Bei niedrigem ZVD (<10 mmHg) und hohem dMAP (>0 mmHg) (LC-HM-Gruppe) sowie hohem ZVD (≥10 mmHg) und hohem dMAP (HC-HM-Gruppe) führte eine NE-Reduktion zu sinkendem Laktat. Dagegen stieg das Laktat in der HC-LM-Gruppe (ZVD ≥10 mmHg, dMAP ≤0 mmHg) bei sowohl Dosiserhöhung als auch -reduktion an, besonders ausgeprägt bei Dosiserhöhung.
Die Studie unterstreicht die Bedeutung von ZVD und MAP für die NE-Steuerung. ZVD reflektiert Volumenstatus und rechtsventrikuläre Funktion, MAP den systemischen Gefäßwiderstand. Bei niedrigem ZVD und hohem MAP verbessert eine NE-Reduktion die Perfusion. Bei hohem ZVD und niedrigem MAP kann eine NE-Erhöhung die Hypoperfusion jedoch verschlimmern.
Individuelle MAP-Ziele, insbesondere bei chronischer Hypertonie, sind entscheidend. Obwohl die Surviving Sepsis Campaign-Leitlinien einen MAP von 65 mmHg empfiehlt, sollten individuelle Ausgangswerte berücksichtigt werden. Zusätzliche Parameter wie pulssynchroner Perfusionsindex, ScvO₂ und Standard-Basenüberschuss (SBE) unterstützen die Perfusionsbeurteilung.
Die Ergebnisse betonen die Notwendigkeit einer integrierten hämodynamischen Bewertung zur Optimierung der NE-Therapie. Limitationen umfassen das retrospektive Design, sodass prospektive Studien erforderlich sind. Zusammenfassend bieten ZVD und MAP eine wertvolle Grundlage für individualisierte Dosisanpassungen, um die Gewebeperfusion bei septischem Schock zu verbessern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000238