Diagnose und Behandlung des Kompressionssyndroms der Arteria mesenterica superior in Kombination mit gastroösophagealem Refluxsyndrom
Das Kompressionssyndrom der Arteria mesenterica superior (SMAS) ist eine seltene Erkrankung, die durch eine Verengung des Winkels zwischen der Aorta abdominalis und der Arteria mesenterica superior verursacht wird, was zur Kompression des dritten Duodenalsegments führt. Typische Symptome sind postprandiale epigastrische Schmerzen, abdominale Distension, Übelkeit, Erbrechen, Anorexie und Gewichtsverlust. Während konservative Therapien wie Ernährungstherapie wirksam sein können, benötigen etwa 75 % der Patienten letztendlich chirurgische Eingriffe.
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine chronische gastrointestinale Störung, die durch den pathologischen Rückfluss von Magen- und Duodenalinhalten in den Ösophagus gekennzeichnet ist. Mögliche Komplikationen umfassen Refluxösophagitis, Barrett-Ösophagus und refluxbedingte Atemwegssymptome. Studien weisen darauf hin, dass SMAS über eine Relaxation der Kardia zur Entstehung von GERD beitragen kann.
In einer retrospektiven Studie an 30 Patienten (8 Männer, 22 Frauen; Durchschnittsalter 41,3 Jahre; BMI 18,7 kg/m²) der Interventiologischen Abteilung des Ersten Affiliierten Krankenhauses der Universität Zhengzhou (2013–2018) wurden klinische Merkmale und chirurgische Ergebnisse untersucht. Die Hauptsymptome waren Anorexie (18 Fälle), Sodbrennen (17) und saure Regurgitation (14). Die mediane Krankheitsdauer betrug 4,0 Jahre (Spanne: 2,1–30,5).
Diagnostik:
- Die 24-Stunden-pH-Impedanz-Messung ergab einen DeMeester-Score von 15,4 (13 Patienten: nicht pathologischer Säurereflux; 14: schwacher Säurereflux).
- Die hochauflösende Ösophagusmanometrie zeigte einen minimalen Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters (LES) von -1,3 mmHg und einen durchschnittlichen Ruhedruck von 4,7 mmHg.
- Gastroskopie identifizierte Refluxösophagitis (16 Fälle), Gallerefluxgastritis (11) und kombinierte Befunde (7).
- Röntgen-Breischluckuntersuchungen bestätigten bei allen Patienten eine „Bleistift-ähnliche“ Einengung des horizontalen Duodenums, verzögerten Bariumdurchtritt, proximale Darmdilatation und „Pendel“-Peristaltik. Bei 18 Patienten lag eine Gastroptose vor.
- CT-Angiographie dokumentierte einen Aorten-SMA-Winkel von 10°–22°.
Therapie:
12 Patienten erhielten medikamentöse Therapie (gastrointestinale Prokinetika, Mukosaprotektiva) und Ernährungstherapie mit Symptomlinderung. 18 Patienten unterzogen sich einer laparoskopischen Toupet-Fundoplikatio kombiniert mit Ligamentum-Treitz-Release (LOTR). Die Operation dauerte durchschnittlich 65,0 Minuten bei einem Blutverlust von 38,0 ml. Postoperative Komplikationen traten nicht auf; die durchschnittliche Krankenhausverweildauer betrug 7,0 Tage.
Ergebnisse nach 2 Jahren:
- Der BMI stieg auf 20,8 kg/m².
- Breischluckuntersuchungen zeigten normalisierten Duodenaldurchtritt.
- Symptomscore für Anorexie, Sodbrennen, Regurgitation und andere Beschwerden sanken signifikant.
- Gesamteffektivität: 100 % (17 Patienten geheilt; 13 gebessert).
Pathomechanismen:
- SMAS-bedingte Duodenalobstruktion führt zu Nahrungsretention, retrograder Peristaltik und intraduodenalem Druckanstieg mit Refluxförderung.
- Reduzierter LES-Druck und gestörte Antireflux-Barriere.
- Gastroptose bei Untergewicht verzögert die Magenentleerung und erhöht den intragastralen Druck.
Therapieempfehlungen:
- Konservative Therapie (Diätmodifikation, Protonenpumpenhemmer, Prokinetika) für milde Fälle.
- Chirurgische Optionen bei Therapieresistenz: LOTR kombiniert mit Toupet-Fundoplikatio (270°). LOTR ermöglicht eine Duodenaldekompression ohne anatomische Rekonstruktion des Verdauungstrakts und minimiert Komplikationen. Bei stark reduziertem LES-Druck adressiert die kombinierte Prozedur sowohl SMAS als auch GERD effektiv.
Zusammenfassung:
Die Kombination von SMAS und GERD erfordert eine individuelle Therapieanpassung. Die laparoskopische Toupet-Fundoplikatio mit LOTR erwies sich als sichere und effektive Methode zur gleichzeitigen Behandlung beider Erkrankungen, mit signifikanter Verbesserung der Lebensqualität.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001430