Ein erwachsener Patient mit X-chromosomaler hypophosphatämischer Rachitis und Gelenkmanifestationen, die eine Spondylarthritis imitieren
Die X-chromosomale hypophosphatämische Rachitis (XLH) ist eine seltene erbliche Stoffwechselstörung, die durch hypophosphatämische Rachitis in Verbindung mit Phosphatverlust gekennzeichnet ist. Sie wird durch einen Funktionsverlust der Mutation im PHEX-Gen (Phosphat-regulierendes Gen mit Homologie zu Endopeptidasen auf dem X-Chromosom) verursacht. Die klinischen Manifestationen erwachsener Patienten mit XLH sind in der Regel unspezifisch und umfassen oft Knochenschmerzen, Muskelschwäche und andere Symptome. Radiologische Veränderungen der XLH im Sakroiliakalgelenk können als Spondyloarthropathien fehlinterpretiert werden, einschließlich entzündlicher Sakroiliitis, aufgrund der Akkumulation von nicht mineralisiertem Osteoid im subchondralen Knochen, was zu einer vergrößerten Ansicht im Sakroiliakalgelenk führen kann, die die frühen Stadien einer Spondyloarthropathie imitiert. Eine genaue Diagnose der Erkrankung ist entscheidend für die Behandlung und Prognose. Daher ist es sehr wichtig, die Gelenkmanifestationen der XLH so früh wie möglich von Spondyloarthropathien zu unterscheiden.
Im Jahr 2016 suchte eine 38-jährige Patientin die rheumatologische Klinik auf und klagte über Skelettdeformitäten seit der Geburt sowie Müdigkeit und Schmerzen in den unteren Extremitäten seit mehr als 10 Jahren, die sich im letzten Jahr verschlimmert hatten. Die Patientin wurde termingerecht mit schwerer Knieinversion geboren, wog etwa 2,5 kg und hatte eine unbekannte Länge. Ihre Körpergröße blieb hinter der ihrer Altersgenossen zurück. Sie wuchs bis zum Alter von 13 Jahren auf 130 cm und ihre Körpergröße blieb seitdem unverändert. Seit 2006 (Alter 28 Jahre) verspürte sie kontinuierliche Schwäche in beiden unteren Extremitäten, insbesondere im rechten Fuß. Anschließend verschlimmerte sich die Schwäche, und sie konnte nicht mehr ohne die Hilfe von zwei Krücken gehen. Sie hatte auch Schmerzen im unteren Rücken, im rechten Bein und in der Schulter mit eingeschränkter Beweglichkeit.
Die Laborbefunde im Dezember 2015 waren: Autoantikörperspektrum negativ, C-reaktives Protein 3,36 mg/L (0–8 mg/L), Erythrozytensedimentationsrate (ESR) 26 mm/h; der Ultraschall des Harntrakts zeigte keine Nierensteine. Sie erhielt nichtsteroidale Antirheumatika, aber ihr Zustand zeigte keine offensichtliche Besserung. Am 19. September 2016 suchte die Patientin erneut die rheumatologische Klinik auf. Die Laboruntersuchung zeigte ein normales Blutbild mit einer ESR von 25 mm/h. Immunfixationselektrophorese, Anti-zyklische citrullinierte Peptid-Antikörper, antinukleäre Antikörper und Humanes Leukozyten-Antigen-B27 (HLA-B27) zeigten keine positiven Ergebnisse. Die Serumphosphatkonzentration betrug 0,61 mmol/L (0,81–1,45 mmol/L), die Calciumkonzentration 2,19 mmol/L (2,13–2,70 mmol/L), alkalische Phosphatase (ALP) 406 IU/L (35–100 IU/L).
Die Röntgenaufnahmen zeigten undeutliche Trabekel der Wirbelkörper mit einer bambusartigen Lendenwirbelsäule, verwaschene Sakroiliakalgelenkflächen und verschmolzene Gelenkspalten, Pseudofraktur am Femur und degenerative Kniearthrose mit Genu varum. Die Computertomographie des Sakroiliakalgelenks zeigte eine Verdünnung der Knochenrinde, verminderte Knochendichte, spärliche Knochentrabekel, multiple fleckige durchscheinende Bereiche im Knochen und bilaterale Sakroiliakalgelenkveränderungen, die mit einer Spondyloarthropathie vereinbar waren. Die Patientin wurde zunächst mit Spondyloarthropathie diagnostiziert und erhielt „Celecoxib 0,2 g bid, Sulfasalazin 1,0 g bid, Thalidomid 50 mg qd“, klagte jedoch über keine Besserung nach der Medikation.
Die Patientin wurde vor 10 Jahren als Trägerin des Hepatitis-B-Virus identifiziert und lehnte eine Behandlung mit Adefovir oder anderen antiviralen Medikamenten ab. Bei den Familienmitgliedern wurde keine ähnliche Erkrankung festgestellt. Die körperliche Untersuchung ergab eine Körpergröße von 130 cm, ein Gewicht von 70 kg und einen Body-Mass-Index von 41,4 kg/m2. Die Patientin hatte lockere und verlagerte Zähne. Eingeschränkte Abduktion beider Oberarme und positive Armschmuckzeichen wurden beobachtet. Knievalgus, eingeschränkte Nackenbewegung, Steifheit der Wirbelsäule, Unfähigkeit zur Dorsalflexion und Ventralflexion wurden festgestellt. Die Patientin hatte Druckschmerz im Sternoklavikulargelenk und im oberen mittleren Brustbein sowie Klopf- und Druckschmerz im Dornfortsatz.
Weitere Laborbefunde waren wie folgt: Serumcalcium 2,12 bis 2,19 mmol/L, Serumphosphat 0,61 bis 0,67 mmol/L, ALP 406 bis 504 U/L, Parathormon 78,7 pg/mL, 25OHD 11,8 ng/mL, 1,25(OH)2D 28,91 pg/mL, b-Kardiotoxin 0,907 ng/mL, tubuläre maximale Phosphatrückresorption/glomeruläre Filtrationsrate 0,59 mmol/L (0,80–1,35 mmol/L), 24 hU-Calcium 3,34 mmol und 24 hU-Phosphat 6,40 mmol. Knochenszintigraphie: multiple Skelettanomalien wurden im gesamten Körper beobachtet, die mit Veränderungen der metabolischen Knochenerkrankung vereinbar waren, kombiniert mit multiplen Frakturen. Knochendichte: Z-Score des Femurhalses war –4,9, Z-Score der Lendenwirbelsäule 1 bis 4 war 5,4.
Die Diagnose einer hypophosphatämischen Rachitis wurde in Betracht gezogen. Mit der Identifizierung der Punktmutation (c.2077 T>A, p.C693s) im PHEX-Gen wurde schließlich XLH diagnostiziert. Zur Behandlung wurden neutrale Phosphatlösung und Calcitriol oral verabreicht, und die Knochen- und Gelenkschmerzen der Patientin verringerten sich allmählich.
XLH ist eine seltene genetische Störung des renalen Phosphatverlusts, die durch den Funktionsverlust des PHEX-Gens auf dem X-Chromosom verursacht wird. Diese Mutationen führen zu erhöhten zirkulierenden Konzentrationen von Fibroblasten-Wachstumsfaktor-23, dessen Überschuss die renale Rückresorption von Phosphat hemmt. Somit ist XLH durch eine erhöhte renale Phosphatausscheidung gekennzeichnet, die zu chronischer Hypophosphatämie führt. Klinisch sind Rachitis und Wachstumsverzögerung die Hauptmerkmale von XLH, die normalerweise ab dem Alter von 2 Jahren auftreten, und in schweren Fällen können Knochendeformitäten (insbesondere in den unteren Extremitäten) auftreten, die in Kombination mit den abnormalen mechanischen Belastungen, die mit Beindeformitäten verbunden sind, leicht zu Frakturen und Pseudofrakturen führen können. Im Erwachsenenalter neigen die Patienten zu degenerativer Arthritis mit Hyperostose, während sie klinische Manifestationen der Gelenke entwickeln können, die denen von Spondyloarthropathien ähneln.
Dies liegt daran, dass XLH-Patienten ektopische Verkalkungen an den Ansatzpunkten von Sehnen und Bändern haben, und diese pathologischen Veränderungen begrenzen den funktionellen Bewegungsumfang an der Stelle der Läsion, was zu Steifheit und Schmerzen führt. Infolgedessen können einige XLH-Patienten Symptome wie Arthritis und einen eingeschränkten Bewegungsumfang des Gelenks haben. Die betroffenen Gelenke sind hauptsächlich das Knie, der Knöchel, das Becken und die Brustwirbelsäule, was eine Verwechslung mit Spondyloarthropathien leicht macht. Der umfassende Vergleich zwischen XLH und Spondyloarthropathien ist in Tabelle 1 zusammengefasst. Der genaue Mechanismus der oben genannten Tendinopathie bei XLH ist nicht bekannt, aber in einigen früheren Studien zeigte die histologische Untersuchung der betroffenen Sehnen eine Ausdehnung von mineralisiertem Faserknorpel. In einer Studie am XLH-Mausmodell (Hyp-Mäuse) wurde festgestellt, dass die ektopische Ossifikation nicht auf die Wirkung von Osteoblasten zurückzuführen war, sondern auf die Ausdehnung von mineralisiertem Faserknorpel.
Dieser Artikel berichtete über einen Fall von XLH, der mit Spondyloarthropathien fehldiagnostiziert wurde. Die Patientin hatte einen Krankheitsbeginn in der Kindheit mit klinischen Manifestationen von Knochendeformitäten, Knochenschmerzen und Bewegungseinschränkungen sowie bildgebenden Manifestationen von Sakroiliitis, die Spondyloarthropathien ähnelten. Es wurde fehldiagnostiziert, weil es auch die diagnostischen Kriterien für Spondyloarthropathie erfüllte. Patienten mit XLH haben jedoch ihre eigenen einzigartigen Merkmale. Unser Fall legt nahe, dass neben der Sakroiliitis das Alter bei Krankheitsbeginn, O-Beine, Kleinwuchs, abnormale Laborbefunde (niedrige Serumphosphatspiegel, hohe ALP-Spiegel) und Pseudofrakturen in der Röntgenbildgebung auf XLH hinweisen, was darauf hindeutet, dass wir bei Patienten mit diesen Merkmalen, die auch die Diagnose einer Spondyloarthropathie erfüllen, wachsam sein und eine genetische Testung zur weiteren Diagnose in Betracht ziehen sollten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002000