Ein Fallbericht eines lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms behandelt mit Nivolumab, Trastuzumab und Chemotherapie in neoadjuvanter Therapie
Das Magenkarzinom zählt weltweit zu den aggressivsten Malignomen, insbesondere im fortgeschrittenen Stadium. Die neoadjuvante Chemotherapie hat sich als vielversprechende Option erwiesen, um Tumoren zu verkleinern und das Überleben von Patienten zu verbessern. Dieser Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Behandlung eines lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms mit einer Kombination aus Nivolumab, Trastuzumab und Chemotherapie im neoadjuvanten Setting.
Fallvorstellung
Ein 70-jähriger chinesischer Mann stellte sich im Juni 2017 in der onkologischen Abteilung mit abdomineller Distension und Schwäche vor. Laboruntersuchungen zeigten eine mäßige Anämie (Hämoglobin: 61 g/L). Eine Gastroskopie mit Biopsie bestätigte ein mäßig bis schlecht differenziertes Adenokarzinom. Die Immunhistochemie (IHC) ergab eine HER2-Überexpression (2+), die mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) als HER2-Genamplifikation bestätigt wurde.
In der Computertomographie (CT) zeigte sich eine 67 mm × 53 mm große Raumforderung an der kleinen Kurvatur des Magens, die mit regionalen Lymphknoten und dem Pankreas verwachsen war. Zudem wurden mehrere vergrößerte Lymphknoten festgestellt, darunter ein paraaortaler Lymphknoten (24 mm Durchmesser). Die klinische Einordnung erfolgte als T4bN3bM0, sodass der Tumor als nicht resektabel eingestuft wurde.
Behandlungsstrategie
Aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums und der HER2-Überexpression entschied ein multidisziplinäres Team für ein neoadjuvantes Regime aus Chemotherapie, Trastuzumab und Nivolumab. Das Schema umfasste:
- Trastuzumab: 8 mg/kg als intravenöser (i.v.) Bolus, gefolgt von 6 mg/kg i.v. alle drei Wochen
- Oxaliplatin: 150 mg i.v. an Tag 1
- S-1: 60 mg zweimal täglich oral an Tag 1–14
- Nivolumab: 200 mg i.v. an Tag 8, wiederholt alle drei Wochen.
Therapieansprechen und Modifikationen
Nach zwei Zyklen zeigte der Patient eine partielle Remission gemäß RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Aufgrund einer Grad-2-Thrombozytopenie wurde das Schema ab Zyklus 3 angepasst: Nivolumab und Trastuzumab wurden fortgeführt, während die Chemotherapie auf einen zweiwöchigen Zyklus reduziert wurde (Oxaliplatin 150 mg i.v. an Tag 1; S-1 40 mg zweimal täglich an Tag 1–10).
Nach vier Zyklen erfolgte im Oktober 2017 eine totale Gastrektomie (D2) mit Roux-en-Y-Ösophagojejunostomie und paraaortaler Lymphknotenresektion. Die pathologische Aufarbeitung ergang kein Resttumorgewebe in den Lymphknoten. Im Magenrest wurde ein mäßig differenziertes Adenokarzinom (HER2 2+ bestätigt) mit dem Stadium ypT3N0 nachgewiesen, was eine deutliche Tumorreduktion belegte.
Postoperative Behandlung und Nachsorge
Postoperativ erhielt der Patient vier weitere Zyklen des neoadjuvanten Schemas. Innerhalb des 16-monatigen Follow-ups blieb der Patient rezidivfrei, was die Effektivität des kombinierten Ansatzes unterstreicht.
Molekulare und immunologische Profilerstellung
Die Tumor-Mutationslast (TMB) lag bei 11,1 Mutationen/Megabase (mittel). Es bestand ein mikrosatellitenstabiler (MSS) Phänotyp. Die IHC zeigte eine intakte Mismatch-Reparatur (MMR) und keine PD-L1-Expression.
Diskussion
In China gilt Cisplatin plus S-1 als First-Line-Standard beim fortgeschrittenen Magenkarzinom (AGC). In diesem Fall erforderte jedoch die Anämie, der Allgemeinzustand und die HER2-Überexpression eine individualisierte Therapie. Die Dosisreduktion von Oxaliplatin/S-1 plus Trastuzumab basierte auf diesen Faktoren. Die Hinzunahme des PD-1-Inhibitors Nivolumab stützte sich auf die ATTRACTION-2-Studie, die bei asiatischen Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom eine signifikante Wirksamkeit zeigte.
Die erfolgreiche Tumorverkleinerung und R0-Resektion unterstreichen das Potenzial von Immuncheckpoint-Inhibitoren in Kombination mit zielgerichteter Therapie und Chemotherapie im neoadjuvanten Setting. Dieser Fall betont die Bedeutung personalisierter Therapiekonzepte unter Berücksichtigung klinischer und molekularer Besonderheiten.
Zusammenfassung
Dieser Bericht demonstriert die Machbarkeit und Effizienz eines neoadjuvanten Regimes mit Nivolumab, Trastuzumab und Chemotherapie beim lokal fortgeschrittenen Magenkarzinom. Die erreichte Tumorreduktion und R0-Resektion liefern eine fundierte Grundlage für weitere Studien in perioperativen Settings. Zukünftige Forschung sollte die Anwendbarkeit dieses Ansatzes erweitern und prädiktive Biomarker zur Patientenselektion identifizieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000241