Ein-Schritt-Strategie zur Behandlung von Vorhofflimmern: Machbarkeit und Sicherheit der Kombination von Katheterablation und Verschluss des linken Herzohrs in einem einzigen Eingriff
Einleitung
Vorhofflimmern (VF) ist eine häufige Herzrhythmusstörung, die mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle, Herzinsuffizienz und Mortalität einhergeht. Die Katheterablation hat sich als effektive Therapie zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus und Verbesserung der Lebensqualität bei VF-Patienten etabliert. Allerdings zeigt die alleinige VF-Ablation begrenzte langfristige Effekte auf die Schlaganfallprävention, weshalb bei Hochrisikopatienten eine postoperative Antikoagulation erforderlich bleibt. Viele Patienten tolerieren jedoch keine langfristige orale Antikoagulation (OAC) aufgrund von Blutungsrisiken oder persönlichen Präferenzen. In solchen Fällen stellt der Verschluss des linken Herzohrs (LAA-Verschluss) eine akzeptierte nicht-pharmakologische Alternative zur Schlaganfallprävention bei nicht-valvulärem VF dar.
Die Kombination von Katheterablation und LAA-Verschluss in einem Eingriff („Ein-Schritt-Strategie“) gewinnt zunehmend an Bedeutung. Diese Methode nutzt gemeinsame Verfahrenstechniken wie femorale Venenpunktion, transseptale Katheterisierung und perioperatives Management. Während frühere Studien vielversprechende Ergebnisse zeigten, existieren nur begrenzte Daten zur chinesischen Population. Diese Studie evaluierte die Machbarkeit und Sicherheit dieser Strategie bei chinesischen VF-Patienten.
Methoden
In dieser prospektiven Studie wurden 178 konsekutive Patienten (Alter: 18–85 Jahre) mit symptomatischem, medikamentenrefraktärem VF zwischen März 2017 und September 2018 eingeschlossen. Einschlusskriterien umfassten: 1) paroxysmales oder persistierendes VF mit EKG-Nachweis, 2) Kontraindikationen oder Ablehnung einer Langzeit-OAC, und 3) informierte Einwilligung. Patienten mit schweren Herzklappenerkrankungen oder Hyperthyreose wurden ausgeschlossen.
Der kombinierte Eingriff umfasste zunächst die Katheterablation gefolgt vom LAA-Verschluss mittels WATCHMAN-Device. Bei allen Patienten wurde eine pulmonale Venenisolation (PVI) durchgeführt, ergänzt durch lineare Ablationen nach Operatorentscheidung. Elektroanatomische Mappingsysteme (CARTO/ENSITE) kamen unter fluoroskopiereduzierter Technik zum Einsatz. Die Device-Größenauswahl basierte auf LAA-Angiographie, wobei die Freigabe nur bei Erfüllung der PASS-Kriterien (Positionierung, Ankerung, Größe, Abdichtung) erfolgte.
Nachuntersuchungen erfolgten nach 3 Monaten (inkl. TEE/Herz-CT) und bei 72 Patienten zusätzlich nach 12 Monaten. Parameter umfassten Rhythmusmonitoring, echokardiographische Parameter, NT-proBNP-Spiegel sowie Device-bezogene Komplikationen.
Ergebnisse
Das Kollektiv (94 Männer, 84 Frauen) wies folgende Charakteristika auf:
- Mittleres Alter: 68,9 ± 8,1 Jahre
- CHA2DS2-VASc-Score: 3,3 ± 1,5
- HAS-BLED-Score: 1,6 ± 1,0
- Persistierendes VF: 50,6%
- 43,8% präprozedurale Antikoagulation
Prozeduraler Erfolg wurde bei allen Patienten erreicht. Konversion in Sinusrhythmus gelang unmittelbar bei 98,9%. Eine suffiziente LAA-Abdichtung (<5 mm Restleckage) wurde in 100% der Fälle mit median einem Device pro Patient erzielt. Häufigste LAA-Morphologie war „Blumenkohl-Typ“ (78,1%).
Komplikationen umfassten:
- 1 perioperativer Schlaganfall (0,6%)
- 4 Herzperforationen (2,2%), alle erfolgreich interventionell behandelt
- Keine Device-Embolisationen oder Todesfälle
Nach 3 Monaten:
- Sinusrhythmus bei 86,0%
- 8 minimale Restleckagen (<5 mm)
- 1 verzögerte Herzbeuteltamponade
Nach 12 Monaten (n=72):
- Rhythmusstabilität bei 72,2%
- 6 Re-Ablationen
- 1 gastrointestinale Blutung unter Aspirin
- Keine späten Schlaganfälle
Die NT-proBNP-Spiegel sanken signifikant (p<0,05), echokardiographische Parameter zeigten jedoch keine signifikanten Veränderungen.
Diskussion
Die Ein-Schritt-Strategie erwies sich in dieser chinesischen Kohorte als sicher und technisch machbar. Die Komplikationsraten lagen im Bereich internationaler Vergleichsstudien. Die Ablationspriorität vor LAA-Verschluss vermeidet potenzielle Manipulationsschwierigkeiten am implantierten Device und ermöglicht den Zugang zu arrhythmogenen Foci im LAA-Bereich.
Auffällig war die Dominanz der „Blumenkohl“-LAA-Morphologie (78,1%) im Vergleich zu westlichen Populationen mit häufigerem „Hühnerflügel“-Typ. Dies könnte ethnische Unterschiede oder Selektionsbias reflektieren und bedarf weiterer Untersuchungen.
Ökonomische Vorteile der Strategie umfassen reduzierte Hospitalisierungskosten und kürzere Liegezeiten gegenüber getrennten Eingriffen. Limitationen sind die Beschränkung auf WATCHMAN-Devices, das Einzelzentrum-Design und fehlende Langzeitdaten.
Schlussfolgerung
Die Kombination von Katheterablation und LAA-Verschluss in einem Eingriff stellt eine sichere und effektive Option für chinesische VF-Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko und Kontraindikationen für Langzeitantikoagulation dar. Kurz- und mittelfristige Ergebnisse sind vielversprechend, wobei weitere multizentrische Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen erforderlich bleiben.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000855