Eine neuartige endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie-Technik zur Reduktion der Steingröße beim Mirizzi-Syndrom Typ IV: Vermeidung der Cholangiojejunostomie
Das Mirizzi-Syndrom (MS) ist eine seltene, gallensteinassoziierte Erkrankung, die bei etwa 0,1 % aller Gallensteinfälle auftritt. Es ist charakterisiert durch eine Obstruktion des Ductus choledochus (DHC) infolge eines eingeklemmten Gallensteins im Ductus cysticus oder der Hartmann-Tasche, was zu Entzündungen und Kompression des DHC führt. Die Klassifikation erfolgt in vier Typen basierend auf dem Ausmaß des Gallengangsbefalls, wobei Typ IV als schwerste Form komplexe chirurgische Eingriffe wie eine Cholangiojejunostomie erfordert. Gerade bei älteren Patienten bergen solche Eingriffe jedoch erhebliche Risiken. Dieser Artikel stellt einen neuartigen endoskopischen Ansatz zur Behandlung des Typ-IV-MS vor, der eine Cholangiojejunostomie vermeidet und gleichzeitig die Gallengangsobstruktion effektiv beseitigt.
Der Fall betrifft einen 72-jährigen Patienten mit Cholezystolithiasis und obstruktivem Ikterus. Die initiale Labordiagnostik zeigte erhöhte Werte für Gesamtbilirubin (TBIL: 139,6 mmol/l; Norm: 3,4–17,1 mmol/l), direktes Bilirubin (DBIL: 81,0 mmol/l; Norm: 0–6,8 mmol/l), Aspartat-Aminotransferase (AST: 586 U/l; Norm: 8–40 U/l) und Alanin-Aminotransferase (ALT: 765 U/l; Norm: 5–40 U/l). Eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) bestätigte die Diagnose eines Typ-IV-MS mit einem im Ductus cysticus impaktierten Gallenstein, der in den DHC reichte.
Aufgrund des fortgeschrittenen Alters und des chirurgischen Risikos wurde ein endoskopisches Vorgehen gewählt. Mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) wurde die Gallengangsobstruktion adressiert. Die intraprozedurale Cholangiographie zeigte einen 20 × 12 mm großen Füllungsdefekt im proximalen DHC ohne Kontrastmittelfluss in die intrahepatischen Gallenwege, jedoch mit Kontrastmittelansammlung in der Gallenblase – konsistent mit MS. Der impaktierte Stein konnte aufgrund seiner Größe und Lage nicht direkt entfernt werden.
Zur Lösung dieser Herausforderung wurde das SpyGlass-DS-System (Boston Scientific Corp., Natick, MA, USA) eingesetzt. Dieses ermöglichte die direkte Visualisierung und Lithotripsie des Steins. Unter Sicht wurde der im DHC gelegene Anteil des Steins mittels Laserlithotripsie fragmentiert und die Trümmer extrahiert. Der im Ductus cysticus verbliebene Anteil wurde belassen, um Komplikationen zu vermeiden. Die postinterventionelle ballonokkludierte Cholangiographie zeigte einen freien Kontrastmittelfluss in die intrahepatischen Gallenwege und das Verschwinden des Füllungsdefekts im DHC.
Postprozedural wurde ein plastischer Gallengangsstent implantiert. Die Symptome des Patienten bildeten sich vollständig zurück, und die Laborwerte drei Tage post-ERCP verbesserten sich signifikant (TBIL: 53,8 mmol/l; DBIL: 26,6 mmol/l; AST: 63 U/l; ALT: 231 U/l). Vier Wochen später erfolgte eine laparoskopische Cholezystektomie mit DHC-Exploration und T-Drainage.
Dieser Fall unterstreicht die Effektivität der kombinierten ERCP und SpyGlass-DS-Anwendung beim Typ-IV-MS. Durch Laserlithotripsie und Wiederherstellung der Gallenwegspatency wurde das Stadium von Typ IV auf Typ II reduziert, wodurch eine Cholangiojejunostomie vermieden und die anatomische Integrität der Gallenwege erhalten wurde. Die Regenerationsfähigkeit der Gallengangsschleimhaut nach Steinentfernung unterstützt die Machbarkeit dieser minimal-invasiven Technik.
Die erfolgreiche Anwendung eröffnet neue Perspektiven für die kombinierte laparoskopisch-endoskopische Therapie des Typ-IV-MS. Langzeitergebnisse, insbesondere hinsichtlich Gallengangsstrikturen oder Rezidivsteinen, müssen jedoch weiter evaluiert werden.
Zusammenfassend bietet diese neuartige endoskopische Technik eine vielversprechende Alternative zu chirurgischen Eingriffen beim Typ-IV-MS. Durch den Einsatz moderner Lithotripsieverfahren und endoskopischer Werkzeuge wird die Invasivität reduziert, was insbesondere für ältere oder risikobehaftete Patienten vorteilhaft ist.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001370