Eine neue Technik der gepulsten Radiofrequenzablation des Ganglion Impar
Die Blockade des Ganglion Impar wurde erstmals 1990 von Plancarte et al. beschrieben. Seitdem wurden mehrere modifizierte Techniken von Wemm und Saberski, Nebab und Florence sowie Foye vorgestellt, um die Schmerzlinderung durch Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten des Ganglion Impar und des Os coccygis zu optimieren. Aufgrund der anatomischen Variabilität dieser Struktur bleibt die Wahl der effektivsten Methode jedoch herausfordernd. Dies gilt auch für die Radiofrequenzablation (RFA), die bei der Ganglion-Impar-Blockade eingesetzt wird. Vor diesem Hintergrund präsentieren wir eine neu entwickelte Technik zur RFA des Ganglion Impar.
Fallbericht
Ein 70-jähriger Patient ohne relevante Vorerkrankungen stellte sich mit anhaltenden analen Schmerzen (NRS 6) rechtsseitig vor. Die Beschwerden traten nach einer Herpes-zoster-Vesikelinfektion vor 10 Monaten auf und persistierten trotz konservativer dermatologischer Therapie. Die klinische Untersuchung zeigte Schmerzen im Dermatom S4–S5 rechts ohne neurologische Defizite. Nach einem initial ineffektiven kaudalen Block erfolgte eine diagnostische Ganglion-Impar-Blockade via transdiskalen Zugang unter Durchleuchtung. Trotz kurzer Wirkdauer entschied sich der Patient gegen wiederholte Blöcke. Die medikamentöse Therapie umfasste Pregabalin (300 mg/Tag), Clonazepam (0,5 mg/Tag), Tramadol (50 mg/Tag), Milnacipran (50 mg/Tag) und Oxycodon/Naloxon (10/5 mg/Tag). Bei therapiebedingter Obstipation und nachlassender Botulinumtoxin-Wirkung (50 Einheiten Typ A, wiederholt 5× alle 8 Wochen) wurde die Indikation zur RFA gestellt.
Technische Durchführung
Die Methode basierte auf einer Modifikation nach Huang. Eine 22-Gauge-RF-Kanüle (10 cm Länge, 10 mm aktive Spitze) wurde entsprechend der gemessenen Distanz zwischen Sakrokokzygealgeleuk und Coccyxspitze gebogen. Der Einstichpunkt lag lateral der Gegenseite der Schmerzlokalisation. Nach Positionierung der Kanüle am Sakrokokzygealgeleuk (leicht zur betroffenen Seite geneigt) erfolgte die Kontrastmittelinjektion zur Ganglion-Darstellung. Vor der Ablation wurden sensorische (50 Hz, 0,1–0,4 V) und motorische (2 Hz, 0,1–2,0 V) Stimulationstests durchgeführt. Anschließend wurde eine gepulste RFA bei 45°C für 120 s dreifach appliziert: initial am Sakrokokzygealgeleuk, nach 10-mm-Rückzug der Kanüle und erneut nach weiterem 10-mm-Rückzug. Nach 16 Wochen reduzierte sich die Schmerzintensität von NRS 7 auf 3 ohne Medikationssteigerung. Komplikationen traten nicht auf.
Diskussion
Anatomische Studien (Oh et al.) zeigen, dass das Ganglion Impar zwischen Sakrokokzygealgeleuk und Coccyxspitze variabel lokalisiert ist. Einzelablationen können daher ineffektiv sein. Reig et al. nutzten eine Zwei-Nadel-Technik an Sakrokokzygeal- und erstem Interkokzygealgeleuk, was jedoch mehrfache Punktionen erfordert. Im Gegensatz dazu ermöglicht unsere Technik durch schrittweisen Kanülenrückzug eine dreifache Ablation mit nur einer Nadelinsertion. Dies berücksichtigt anatomische Variationen und reduziert Infektionsrisiken durch lateralen Zugang.
Huang’s Methode und unsere Technik vermeiden den transdiskalen Zugang, da Studien eine Sakrokokzygealgelenkfusion bei 51% chronischer Kokzygodynie-Patienten beschreiben. Zudem liegt das Ganglion häufiger ventral des Os coccygis als des Discus intervertebralis. Der Unterschied liegt im Einstichpunkt: Während Huang die Nadel unter dem Processus transversus des Coccyx platziert, wählten wir einen lateralen Zugang zur Coccyxspitze, um das gesamte Ganglionareal abzudecken.
Die Entscheidung für gepulste RFA (45°C, 120 s) statt konventioneller RFA basiert auf ihrer reversiblen, weniger neurodestruktiven Wirkung. Usmani et al. berichteten zwar eine stärkere Schmerzreduktion durch konventionelle RFA nach 6 Wochen, jedoch sind Langzeitdaten und Studien zur optimalen Ablationsposition begrenzt.
Schlussfolgerung
Dieser Fallbericht demonstriert die Wirksamkeit einer dreifachen gepulsten RFA des Ganglion Impar bei chronischer Analgesie. Die Technik kombiniert anatomische Anpassung, minimale Invasivität und breite Ganglionabdeckung. Weitere vergleichende Studien sind erforderlich, um die Langzeiteffekte und die Überlegenheit gegenüber konventioneller RFA zu validieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001423