Endoskopische Schlauchmagenbildung: Ein narrativer Überblick über historische Entwicklung, Physiologie, Ergebnisse und zukünftige Perspektiven
Einleitung
Angesichts der weltweit steigenden Adipositasraten erweist sich die bariatrische Chirurgie als unzureichend, um alle dafür geeigneten Patienten zu versorgen. Folglich leiden viele Menschen mit Adipositas weiterhin ohne Zugang zu wirksamen Therapien. In diesem Kontext haben alternative Verfahren zur bariatrischen Chirurgie an Bedeutung gewonnen. Weniger invasive Optionen könnten auch Patienten mit Übergewicht oder milder Adipositas zugutekommen, die keine Kriterien für chirurgische Eingriffe erfüllen. Die endoskopische Schlauchmagenbildung (ESG) hat sich als solche Alternative etabliert. Erstmals 2013 in ihrer heutigen Technik beschrieben, konnte ESG seither durch umfangreiche Evidenz ihre Wirksamkeit und Sicherheit belegen, wodurch sie zu einem Schlüsselverfahren in der minimalinvasiven Adipositastherapie wurde. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die historische Entwicklung, physiologischen Mechanismen, Ergebnisse und Zukunftsperspektiven der ESG.
Geschichte und technische Entwicklung
Die ESG, auch als „Apollo-Methode“ bekannt, nutzt ein vollwandiges endoskopisches Nahtgerät (Apollo OverStitch, Apollo Endosurgery, Austin, Texas, USA), um die vordere, große Kurvatur und hintere Wand des Magenkorpus zu adaptieren. Dies verändert die Magenform von bohnen- zu schlauchförmig. Die Entwicklung des Apollo OverStitch-Geräts geht auf die 1990er-Jahre zurück, als die Olympus Corporation Experten auf einem Gipfel in Kiawah Island, South Carolina, USA, versammelte, um neue Geräte zur Behandlung von Refluxkrankheiten, großen neoplastischen Läsionen und zur transluminalen Naht zu entwickeln. Erste Tierstudien mit dem Eagle-Claw-Nähgerät wurden 2005 publiziert. Weitere Verbesserungen führten 2010 zu ersten Humanstudien, die sich auf Gewichtsrezidive nach Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) konzentrierten.
2013 beschrieben Dayyeh et al. die ESG mit der zweiten Generation des Apollo OverStitch. Seither wurde die Technik mehrfach verfeinert: Statt einzelner Unterbrechungsnähte werden nun fortlaufende Nähte entlang des Magenkorpus gesetzt, wobei jede Naht 6–12 Stiche in quadratischer Anordnung umfasst. Einige Experten ergänzen Verstärkungsnähte zwischen den Hauptnahtlinien. Die Fundusnaht erwies sich als komplikationsträchtig (z. B. perigastrische Flüssigkeitsansammlungen) und wird heute vermieden, wodurch ein Fundusrest erhalten bleibt. Dieser spielt eine Schlüsselrolle bei der verzögerten Magenentleerung. Weitere Optimierungen umfassen den Einsatz eines Helix-Greifinstruments und standardisierte CO₂-Insufflation.
Physiologie der Gewichtsreduktion
Die physiologischen Mechanismen der ESG-bedingten Gewichtsabnahme sind nicht vollständig geklärt, aber eine verzögerte Magenentleerung gilt als zentraler Faktor. In einer Studie mit vier Probanden verlängerte sich die Magenentleerung von Festkörpern drei Monate post-ESG signifikant: Die T50-Zeit (Zeit bis zur 50 %igen Entleerung) stieg um 90 Minuten, und 32 % einer Mahlzeit verblieben nach vier Stunden im Fundus (vs. 5 % präprozedural). Diese Befunde unterstreichen die Rolle des Fundusrests bei Sättigungssteigerung und Gewichtsverlust.
Die Sättigung verbesserte sich ebenfalls: Die Mahlzeiten endeten 24 Minuten früher, und die Kalorienaufnahme bei maximalem Sättigungsgefühl sank um 59 %, was auf einen restriktiven Mechanismus hinweist. Keine signifikanten Veränderungen zeigten sich bei Leptin-, Glucagon-like Peptid-1- oder Peptid-YY-Spiegeln. Eine weitere Studie berichtete eine Magenlängenreduktion von 14 cm nach ESG, was die Restriktion weiter untermauert.
Praktische Leitlinien
Das Nahtmuster der ESG wird kontrovers diskutiert. Das initial von Galvao Neto et al. beschriebene U-förmige Muster wurde zu einem quadratischen mit Verstärkungsnähten weiterentwickelt. Einige setzen Z-förmige Nähte mit guten Ergebnissen ein, doch scheint das Gewichtsverlustausmaß unabhängig vom Nahtmuster zu sein.
Ursprünglich wurde Argon-Plasma-Koagulation (APK) zur Markierung von Stichpunkten genutzt. Itani et al. verwendeten APK zur Ablation tiefer Magenwandschichten, um Fibrose an der Plikaturlinie zu induzieren und ein „dichteres“ Lumen zu schaffen. Klinische Daten hierzu stehen aus, jedoch korrelieren anatomisch präzise Nähte mit besseren Langzeitergebnissen.
Eine brasilianische Konsensusempfehlung von 47 Endoskopikern bietet detaillierte Leitlinien zu Indikationen, Kontraindikationen, Durchführung und Nachsorge der ESG und gilt als aktuellste klinische Referenz.
Wirksamkeit
Kurzzeitergebnisse der ESG sind umfangreich dokumentiert. Alqahtani et al. publizierten die bisher größte Serie (n = 1.000, überwiegend Frauen mit milder Adipositas, mittlerer BMI 33,3 ± 4,5 kg/m²). Die prozentuale Gesamtgewichtsabnahme (%TWL) betrug nach 12 bzw. 18 Monaten 15,0 % ± 7,7 % bzw. 14,8 % ± 8,5 %. Ähnliche Resultate zeigen Studien an Kindern und Jugendlichen.
Systematische Übersichten bestätigen eine mittlere %TWL von 18–20 % nach 18–24 Monaten. Sharaiha et al. berichteten 5-Jahres-Daten mit einer mittleren %TWL von 15,9 % und 61 % der Patienten mit mindestens 10 % TWL nach fünf Jahren, was auf Langzeitwirksamkeit hindeutet. ESG verbessert auch die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung.
Die Kombination von ESG mit Pharmakotherapie zeigt vielversprechende Ergebnisse: Eine Vergleichsstudie (ESG vs. ESG plus Liraglutid) ergab nach einem Jahr eine signifikant höhere %TWL in der Kombinationsgruppe (24,72 % ± 2,12 % vs. 20,51 % ± 1,68 %). Trotz Gewichtsverlust traten keine Mikro- oder Makronährstoffdefizite auf, bei gleichzeitiger Verbesserung der Körperzusammensetzung und Glukosewerte.
Verglichen mit hochintensiver Lebensstiltherapie induziert ESG nach 12 Monaten stärkeren Gewichtsverlust. Eine Fall-Kontroll-Studie (ESG vs. chirurgische Schlauchmagenresektion, SG) zeigte nach sechs Monaten eine höhere %TWL nach SG (23,6 % ± 7,6 % vs. 17,1 % ± 6,5 %), jedoch mehr unerwünschte Ereignisse (16,9 % vs. 5,2 %). Eine Metaanalyse bestätigte dies.
ESG verbessert auch adipositasassoziierte Komorbiditäten: In einer Studie an 24 Superadipösen (BMI ≥50 kg/m²) verbesserten sich Hypertonie (69,2 %), Typ-2-Diabetes (T2D; 87,5 %), Dyslipidämie (25 %) und gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD; 100 %). Eine Serie von 1.000 Patienten berichtete komplette T2D-Remission bei 76,5 %, Hypertonie- und Dyslipidämie-Remission bei 100 % bzw. 56,3 %.
Sicherheit
Die meisten unerwünschten Ereignisse (UE) nach ESG sind mild bis moderat; schwere UE sind selten. In der größten Serie (n = 1.000) lag die Wiederaufnahmerate bei 2,4 %, ohne Notfallinterventionen oder Mortalität. Eine Metaanalyse (n = 1.772) ergab schwere UE bei 2,2 %, hauptsächlich Schmerzen/Übelkeit (1,08 %), obere gastrointestinale Blutung (0,56 %) und perigastrische Flüssigkeitsansammlungen (0,48 %).
Schmerzen und Übelkeit werden meist medikamentös kontrolliert, Blutungen mittels Adrenalininjektion oder Clipping. Perigastrische Sammlungen erfordern Antibiotika oder Drainage. Ein Einzelfall berichtete eine Gallenblasenperforation während ESG, die eine Notfalloperation erforderte. Eine halbaufrechte Lagerung kann das Risiko verringern, Leber oder Gallenblase zu nahen.
Peritoneale Adhäsionen nach ESG behindern spätere chirurgische Revisionen nicht. Studien belegen die Sicherheit der Konversion zu RYGB oder SG.
Zukünftige Perspektiven
Die Indikationen für ESG expandieren: Sie wird als Brücke zur bariatrischen Chirurgie bei Hochrisikopatienten oder zur Therapie von Gewichtsrezidiven nach SG/RYGB eingesetzt. Tierstudien kombinierten ESG mit NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), um einen RYGB nachzuahmen.
Laufende randomisierte Studien werden weitere Evidenz liefern, doch die aktuellen Daten unterstützen den routinemäßigen Einsatz der ESG. Ihre Effizienz, Sicherheit und Minimalinvasivität machen sie zu einem wertvollen Instrument im Kampf gegen Adipositas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002098