Erfahrungen in der Behandlung eines Falles von Herzruptur während einer transkatheter Aortenklappenimplantation
Die transkatheter Aortenklappenimplantation (TAVI) hat sich als minimalinvasive Alternative zum chirurgischen Aortenklappenersatz etabliert, insbesondere bei Patienten mit hochgradiger Aortenstenose und hohem chirurgischem Risiko. Trotz ihrer Vorteile ist die TAVI nicht frei von Komplikationen. Eine der lebensbedrohlichsten Komplikationen ist die Herzruptur, die eine sofortige Diagnose und Intervention erfordert. Dieser Artikel beschreibt detailliert einen Fall von Herzruptur während einer TAVI, betont die kritischen Schritte im Management und die daraus gewonnenen Erkenntnisse.
Fallbericht
Der Patient war ein 70-jähriger Mann mit hochgradiger Aortenstenose. Präoperative echokardiografische Befunde zeigten eine maximale Flussgeschwindigkeit an der Aortenklappe von 4,33 m/s, einen maximalen Druckgradienten von 75 mmHg und einen mittleren Gradienten von 38 mmHg. Die end-systolische und end-diastolische Dimension des linken Ventrikels betrugen 31,7 mm bzw. 50,0 mm. Der innere Durchmesser des Aortenannulus lag bei 30,7 mm, der Aortensinus bei 37,3 mm. Die Fläche der Aortenklappe wurde auf 0,87 cm² berechnet. Eine Computertomografie (CT) zeigte eine bikuspidale Aortenklappe mit einem Durchmesser von 27,3 mm (basierend auf einem Annulusperimeter von 85,6 mm) bzw. 27,4 mm (basierend auf einer Klappenöffnungsfläche von 569 mm²). Für die Implantation wurde eine 26-mm-Venus-A-Klappe (Venus Medtech, Hangzhou, China) gewählt.
Prozeduraler Verlauf
Während der Ballondilatation der Aortenklappe mit einem 20Fr-Ballon fiel der systolische Blutdruck des Patienten innerhalb von fünf Minuten auf 70 mmHg ab. Die transösophageale Echokardiografie (TEE) zeigte einen rasch zunehmenden Perikarderguss. Es erfolgte umgehend die Einlage eines zentralvenösen Katheters in den Perikardraum über den vierten linken Interkostalraum. Etwa 500 ml hellrotes Hämoperikard wurden aspiriert und über die linke Femoralarterie reinfundiert. Trotz Stabilisierung des Blutdrucks persistierte der Erguss in der TEE.
Diagnose und chirurgische Intervention
Aufgrund der persistierenden Blutung wurde eine linksventrikuläre Ruptur vermutet. Farbdoppler-Untersuchungen bestätigten einen Blutfluss aus dem linken Ventrikel in den Perikardraum. Eine notfallmäßige Thorakotomie über mediane Sternotomie wurde durchgeführt. Intraoperativ zeigte sich ein 1 cm langer Riss 8 mm lateral des Ramus interventricularis anterior parallel zum Ventrikelseptum. Der Defekt wurde mit zwei unterbrochenen horizontalen Matratzennähten (2-0 Prolene auf zwei Filzstreifen) verschlossen. Postoperativ traten weder Myokardinfarkt, Schlaganfall, Infektionen noch Blockbilder auf. Der Patient wurde nach neun Tagen entlassen.
Diskussion
Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung eines multidisziplinären Ansatzes bei TAVI, einschließlich interventioneller Kardiologen und Herzchirurgen. Die Prozedur sollte in einem Hybrid-OP mit bereitstehender Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden. Präoperative CT-Messungen und die Auswahl einer angemessenen Klappengröße sind entscheidend, um Rupturrisiken zu minimieren. Risikofaktoren wie ein kalzifizierter Annulus, fragile Myokardstrukturen oder eine steife Führungsdrahtlage müssen bedacht werden. Insbesondere bei Patienten mit kleiner Ventrikelhöhle oder schmalem aorto-mitralem Winkel ist Vorsicht geboten.
Managementstrategien
Eine Herzruptur erfordert sofortige Perikardiozentese zur Entlastung der Tamponade. Die Reinfusion von aspiriertem Blut über arterielle Zugänge kann die Kreislaufstabilität verbessern. Chirurgisches Defektverschluss ist unverzichtbar, um sekundäre Komplikationen wie Organversagen zu verhindern. Intraoperativ muss eine Verletzung der Koronararterien vermieden werden.
Schlussfolgerung
Die Herzruptur bleibt eine seltene, aber katastrophale TAVI-Komplikation. Frühzeitige Diagnose mittels TEE, stringentes Monitoring und präventive Maßnahmen sind lebensrettend. Die Integration herzchirurgischer Expertise in Hybrid-OPs gewährleistet patientensichere Prozeduren. Dieser Fall demonstriert, dass eine strukturierte Zusammenarbeit und protokollbasierte Interventionen die Prognose auch bei komplexen Komplikationen verbessern können.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001098