Erfolgreiche Behandlung eines otogenen Hirnabszesses mittels ultraschallgesteuerter Aspiration über einen transmastoidalen Zugang
Otogene Hirnabszesse zählen zu den schwerwiegendsten Komplikationen einer eitrigen Otitis media. Trotz des breiten Einsatzes von Antibiotika, der die Mortalität und Morbidität im Laufe der Jahre deutlich reduziert hat, bergen otogene Hirnabszesse weiterhin ein erhebliches Todesrisiko durch Komplikationen wie zerebrale Herniation oder Abszessruptur. In solchen kritischen Fällen ist eine zeitnahe und effektive Drainage des Abszesses entscheidend für ein positives Outcome. Dieser Artikel beschreibt die erfolgreiche Behandlung eines jungen männlichen Patienten mit einem otogenen Hirnabszess und zerebraler Herniation mittels transmastoider Mittelhauptbeinkraniektomie und ultraschallgesteuerter Abszessaspiration.
Fallpräsentation
Ein 22-jähriger Mann stellte sich mit starken rechtsseitigen Kopf- und Nackenschmerzen sowie Übelkeit vor. Er berichtete über einen einmonatigen Verlauf mit intermittierenden rechtsseitigen Ohrenschmerzen und Hörminderung. Die klinische Untersuchung zeigte Zeichen einer akuten Mastoiditis und meningealer Reizung. Eine dringlich durchgeführte Computertomographie (CT) ergab eine Weichteildichte in Mittelohr und Mastoid sowie einen Knochendefekt im Tegmen tympani. In der Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigte sich eine Entzündung des rechten Temporallappens mit beginnender Abszessbildung.
Der Patient erhielt umgehend intravenöse Antibiotika (Ceftriaxon und Vancomycin) sowie Mannitol unter engmaschiger Überwachung. Am Folgetag verschlechterte sich sein Zustand nach einem 2-minütigen Krampfanfall mit Bewusstseinsverlust. Die Untersuchung zeigte eine Mydriasis rechts. Ein kontrastverstärktes CT offenbarte eine vergrößerte intrakranielle Läsion (3,2 cm × 2,8 cm × 3,2 cm) im inferioren Temporallappen nahe der Schädelbasis mit kleiner Eiterhöhle und Hinweisen auf eine zerebrale Herniation.
Chirurgisches Vorgehen
Es erfolgte eine notfallmäßige radikale Mastoidektomie rechts. Intraoperativ zeigten sich Granulationsgewebe im Mastoid ohne Cholesteatom. Das Tegmen tympani wies einen 8 mm × 5 mm großen Defekt auf, die entzündete Dura war vorgewölbt. Nach Entfernung adhärenter Granulationen wurde eine 6 cm × 7 cm große Knochenplatte der mittleren Schädelgrube über den Mastoidzugang abgetragen, bis normales Duragewebe sichtbar war, was den intrakraniellen Druck effektiv senkte.
Aufgrund der geringen Abszessgröße kam intraoperativ Ultraschall zur präzisen Aspiration zum Einsatz. Mit dem ALOKA Prosound a7-Gerät und einem Mehrfrequenz-Burr-Hole-Transducer (UST-5268P-5) wurde der Abszess in Graustufen-Sonographie (Kochsalzlösung als Kontaktmedium) als 1,0 cm × 0,7 cm große echofreie Zone mit internen Echos dargestellt. Im Farbdopplermodus wurde eine gefäßarme Punktionsroute identifiziert.
Unter freihändiger ultraschallgesteuerter Navigation wurde eine Aspirationsnadel durch die Dura der mittleren Schädelgrube in den Abszess vorgeschoben. Es wurden 1 ml Eiter aspiriert, gefolgt von einer Rückbildung des Hirngewebes und sichtbarer Pulsation. Postoperativ erlangte der Patient das Bewusstsein zurück, die Pupillenreaktion normalisierte sich.
Postoperative Behandlung
Nach zweiwöchiger antimikrobieller Therapie und Abszessreifung erfolgte die neurochirurgische Katheterdrainage. Eine anschließende 5-wöchige intravenöse Antibiotikagabe führte zur vollständigen Remission. Bei Entlassung zeigte sich eine linksseitige Muskelkraft von V–. Im 3-Jahres-Follow-up traten keine weiteren Komplikationen auf.
Diskussion
Otogene Hirnabszesse bleiben lebensbedrohliche Komplikationen, die bei intrakranieller Druckentgleisung ein sofortiges chirurgisches Vorgehen erfordern. Die ultraschallgesteuerte Aspiration über den transmastoidalen Zugang bietet hierbei Vorteile: Kurze Punktionsstrecke, minimales Risiko kortikaler Schäden und Echtzeit-Bildgebung. Im Vergleich zur CT-gesteuerten Stereotaxie ist sie schneller und kosteneffizienter umsetzbar.
In diesem Fall ermöglichte die Kombination aus Mastoidektomie, Dekompression der Schädelbasis und sonographischer Navigation eine effektive Entlastung bei gleichzeitiger Minimierung invasiver Traumata. Trotz später erforderlicher Nachdrainage war das initiale Vorgehen entscheidend für die Stabilisierung des Patienten.
Fazit
Dieser Fall unterstreicht den Stellenwert bildgestützter Verfahren in der Notfallchirurgie otogener Hirnabszesse. Die transmastoide Ultraschallaspiration stellt eine sichere, minimalinvasive Option dar, insbesondere bei limitierten Ressourcen. Weitere Studien sollten die Standardisierung dieses Ansatzes prüfen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000796