Erfolgreiches laparoskopisches Management der Ovarialzystentorsion im dritten Trimester
Die laparoskopische Chirurgie hat aufgrund der Fortschritte in minimalinvasiven Techniken zunehmende Verbreitung in der Behandlung verschiedener gynäkologischer und geburtshilflicher Erkrankungen gefunden. Die Gesellschaft der amerikanischen gastrointestinalen endoskopischen Chirurgen (SAGES) veröffentlichte 2017 Leitlinien, nach denen laparoskopische Eingriffe in jeder Phase der Schwangerschaft sicher durchgeführt werden können, wobei die beste Erfolgsrate im mittleren Trimenon erzielt wird. Seit 2004 hat unser Team über 150 laparoskopische Eingriffe bei schwangeren Patientinnen durchgeführt, die einen Schwangerschaftserhalt anstrebten. Nur sechs dieser Fälle betrafen Spätstadien der Schwangerschaft. Dieser Artikel beschreibt einen erfolgreichen Fall einer laparoskopischen Oophorozystektomie bei einer 35 Wochen schwangeren Patientin mit rechtsseitiger Ovarialzystentorsion, die letztlich in der Geburt eines gesunden weiblichen Neugeborenen in der 40+2 Schwangerschaftswoche mündete.
Die 28-jährige nullipare Patientin wurde am 20. März 2019 in das Peking University First Hospital mit akuten starken Schmerzen im rechten Unterbauch über acht Stunden eingewiesen. Eine initiale Ultraschalluntersuchung in der 5+4 Schwangerschaftswoche zeigte eine frühe intrauterine Schwangerschaft sowie eine 5,9 × 3,9 cm große rechts posteriore Zyste. Da die Patientin zuvor keine Schmerzen oder abdominale Distension aufwies, erfolgte eine regelmäßige Überwachung. Ein Folgeultraschall in der 22. Woche dokumentierte einen gesunden Fötus ohne Nachweis der Zyste. Die Anamnese der Patientin war ansonsten unauffällig.
Bei Aufnahme klagte die Patientin über intermittierende, schwere Schmerzen im rechten Unterbauch, die sie aus dem Schlaf gerissen hatten. Sie war afebril, ohne Übelkeit, Erbrechen oder vaginale Blutung. Die abdominale Sonographie ergab einen vitalen Einlingsfötus, einen unauffälligen Appendix ohne freie Flüssigkeit sowie eine rechtsseitige Ovarialzyste von 8,9 × 5,1 × 6,0 cm. Die Patientin lehnte die von ihrem behandelnden Arzt empfohlene Notfall-Laparotomie und Sectio ab und wurde in unser Zentrum verlegt.
Bei Aufnahme zeigte sich die Patientin schmerzgeplagt, jedoch hämodynamisch stabil. Die Uterusfundus-Höhe lag vier Querfinger unterhalb des Xiphoidprozesses; das Abdomen war weich. Es bestanden leichte Druck- und Loslassschmerzen im rechten Unterbauch ohne palpablen Widerstand. Eine erneute Sonographie bestätigte eine rechts laterouterin gelegene, gut abgegrenzte zystische Raumforderung (9,3 × 8,4 × 4,6 cm) mit einem echogenen Stiel (3,1 × 2,6 × 2,2 cm), sodass eine Adnextorsion vermutet wurde. Nach ausführlicher Aufklärung entschied sich die Patientin zur Notfall-Laparoskopie unter Intubationsnarkose. Sie war über das Risiko einer intraoperativen Sectio sowie die hohe Überlebenswahrscheinlichkeit eines Frühgeborenen in der 35. Woche informiert.
Der Eingriff erfolgte in modifizierter Steinschnittlage mit 30° Trendelenburg und 15–30° Linksseitenneigung. Die Intubation wurde mittels Videolaryngoskopie durchgeführt. Der erste 11-mm-Trokar (Optik) wurde offen 5 cm unterhalb des Xiphoidprozesses platziert. Unter Verwendung eines 30°-Laparoskops wurde ein CO₂-Pneumoperitoneum von 12 mmHg etabliert. Zwei 5,5-mm-Trokars wurden rechts abdominal in avaskulären Arealen positioniert. Intraabdominell zeigte sich eine etwa 10 × 9 × 6 cm große rechts posteriore Ovarialzyste mit glatter Oberfläche und 360°-Stieltorsion. Das Gewebe wies eine leichte Ischämie ohne Nekrosezeichen auf.
Die Oophorozystektomie erfolgte mikrochirurgisch im eng begrenzten Operationsfeld. Die 51-minütige Operation verlief mit minimalem Blutverlust und unter Erhalt des Ovargewebes. Das Resektat wurde komplett über den ersten Trokar unter Sicht eines 5-mm-Laparoskops entfernt. Die Faszie des ersten Trokars wurde zweischichtig vernäht, um Hernien vorzubeugen. Postoperativ traten regelmäßige Wehen auf, die auf chirurgische Stimulation zurückgeführt und mittels Magnesiumsulfat supprimiert wurden. Prophylaktische Antibiotika wurden verabreicht. Die Patientin wurde nach acht Tagen entlassen. Die Histopathologie bestätigte ein benignes muzinöses Zystadenom. In der 40+2 Woche erfolgte die Spontangeburt eines gesunden Mädchens (3000 g). Bei der Nachuntersuchung nach neun Monaten waren Mutter und Kind wohlauf.
Die Differenzialdiagnosen akuter Abdominalschmerzen in der Schwangerschaft umfassen Adnextorsionen, Zystenrupturen, Myomnekrosen oder tuboovarielle Abszesse. Die Ovarialzystentorsion ist hierbei die häufigste Ursache und tritt in der Schwangerschaft zwei- bis dreimal häufiger auf. Ein verzögertes Management kann zu geburtshilflichen Komplikationen führen, insbesondere im Spätstadium. Konservative Strategien sind bei asymptomatischen Zysten im dritten Trimenon indiziert, sofern kein Malignitätsverdacht besteht. In diesem Fall rechtfertigten die akute Symptomatik und der Kinderwunsch der Patientin den minimalinvasiven Eingriff. Eine derartige Operation erfordert jedoch ein erfahrenes Team und eine interdisziplinäre Abstimmung zwischen Geburtshelfern, Gynäkologen, Anästhesisten und Neonatologen.
Intraoperativ ist auf eine schonende Trokarplatzierung (offene Technik), eine reduzierte Pneumoperitoneum-Druckeinstellung (10–15 mmHg) und die Vermeidung ausgedehnter Elektrokoagulation zu achten. Eine postoperative Tokolyse, Thromboseprophylaxe und frühzeitige Mobilisation sind essenziell. Die vaginale Entbindung bleibt die bevorzugte Geburtsmethode.
Zusammenfassend zeigt dieser Fall, dass die Laparoskopie auch im dritten Trimenon eine sichere Option bei gynäkologischen Notfällen darstellt, sofern ein spezialisiertes Team, angepasste Techniken und eine sorgfältige postoperative Betreuung gewährleistet sind. Schlüsselaspekte umfassen: 1) Sicherung der Atemwege durch erfahrene Anästhesisten, 2) Trokarplatzierung unter Berücksichtigung des vergrößerten Uterus, 3) seitengerechte Positionierung der Hilfstrokars, 4) specimenorientierte Entfernung unter Sicht und 5) interdisziplinäres Teamwork.
Schlüsselwörter: Ovarialzystentorsion, Laparoskopie, drittes Trimenon, Schwangerschaftskomplikationen, Oophorozystektomie
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001219