Evolution des transmaxillären Zugangs zu Tumoren in der Fossa pterygopalatina und Fossa infratemporalis: Anatomische Simulation und klinische Praxis
Einleitung
Tumoren der Fossa pterygopalatina (PPF) und Fossa infratemporalis (ITF) stellen aufgrund ihrer tiefen Lage und Nähe zu neurovaskulären Strukturen eine Herausforderung dar. Benigne Läsionen wie Meningeome, Schwannome und nasopharyngeale Angiofibrome erfordern eine präzise Resektion, um Komplikationen zu vermeiden. Laterale Zugänge sind durch anatomische Hindernisse wie die Temporalismuskulatur und den Unterkiefer limitiert. Anteriore Zugänge hingegen ermöglichen eine kürzere operative Distanz, Vermeidung einer Kraniotomie und ein extradurales Vorgehen, wodurch das Risiko von Liquorfisteln und Infektionen reduziert wird. Die Neuroendoskopie erlaubt zudem minimalinvasive Eingriffe mit optimierter Visualisierung.
Die PPF, posterior des Sinus maxillaris (MS) gelegen, beherbergt das Ganglion pterygopalatinum, den Nervus Vidianus, den Nervus maxillaris (V2) und Äste der Arteria maxillaris. Die ITF enthält die Mm. pterygoidei lateralis et medialis, Äste des Nervus mandibularis (V3) und den pterygoidalen Abschnitt der Arteria maxillaris. Zwei operative Zugänge wurden verglichen: der anteriore transmaxilläre Zugang (Eröffnung der vorderen MS-Wand) und der transnasale Zugang (Eröffnung der medialen MS-Wand).
Methoden
Ethische Genehmigung
Die Studie entsprach der Deklaration von Helsinki und wurde von der Ethikkommission des Beijing Tiantan Hospital genehmigt. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einwilligung.
Präparate
An 20 adulten Leichenköpfen wurden chirurgische Zugänge simuliert. Die A. carotis interna und V. jugularis interna wurden mit silikonbasierten Farbstoffen injiziert. Zehn Präparate dienten der mikroskopischen transmaxillären Technik, zehn der endoskopisch-transnasalen Modifikation.
Anteriore transmaxilläre Technik
Ein Weber-Fergusson-Zugang exponierte die vordere MS-Wand. Ein 2×2 cm großes Knochenfenster wurde unter Schonung des Foramen infraorbitale präpariert. Die A. und N. infraorbitalis (IOA/ION) wurden freigelegt und vermessen. Die posteriore MS-Wand wurde entfernt, um PPF-Strukturen wie die A. maxillaris, A. sphenopalatina und A. palatina descendens darzustellen. In der ITF wurden Äste der A. meningea media und A. temporalis profundae analysiert.
Modifizierter endoskopisch-transnasaler Zugang
Über einen prälakrimalen Korridor wurde die mediale MS-Wand eröffnet. Die posteriore MS-Wand wurde endoskopisch abgetragen, um PPF- und ITF-Strukturen zu visualisieren.
Expositionsgebiet
Die Darstellung der PPF/ITF-Grenzen (superior: V2; lateral: Tempormuskulatur; medial: Vidianus-Nerv; inferior: MS-Basis) wurde hinsichtlich Sichtbarkeit und Manipulierbarkeit verglichen.
Patientenselektion und klinisches Protokoll
Fünf Patienten mit PPF/ITF-Tumoren wurden eingeschlossen. Präoperative Bildgebung (CT/MRT) und postoperative Verlaufskontrollen erfolgten. Die endoskopische Technik wurde zur Tumorresektion eingesetzt.
Ergebnisse
Anatomische Befunde
Die IOA wies eine Länge von 4,41 ± 1,10 mm (Durchmesser: 0,17 ± 0,33 mm) auf. Die A. maxillaris in der PPF hatte einen Durchmesser von 3,77 ± 0,78 mm. Die A. sphenopalatina (2,84 ± 0,62 mm), A. palatina descendens (2,47 ± 0,58 mm) und A. Vidianus (1,84 ± 0,52 mm) zeigten vergleichbare Werte. In der ITF betrug der Durchmesser der A. meningea media 2,79 ± 0,61 mm.
Klinische Ergebnisse
Bei vier Patienten mit Schwannomen gelang die komplette Resektion. Ein Adenoidzystisches Karzinom wurde subtotal entfernt. Postoperative Komplikationen (Gesichtsnumbness, Weisheitszahnperikoronitis) bildeten sich binnen drei Monaten zurück.
Diskussion
Der endoskopische Zugang ermöglicht eine vergleichbare Exposition wie die offene Technik, bei geringerer Invasivität und Erhalt der nasalen Funktion. Die Kenntnis anatomischer Leitstrukturen (z.B. IOA/ION, V2) ist entscheidend. Die endoskopische Methode stellt insbesondere für gutartige Tumoren eine praktikable Option dar, setzt jedoch Erfahrung in der Schädelbasenchirurgie voraus.
Fazit
Die modifizierte endoskopisch-transnasale Technik ist effektiv und sicher für die Resektion von PPF/ITF-Tumoren. Sie reduziert Traumata und Komplikationsraten und sollte in das Arsenal neurochirurgischer Zentren integriert werden.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000142