Expertenkonsens zur Anwendung von Humanalbumin in der Herzchirurgie bei Erwachsenen
Humanalbumin (HSA) ist ein 65-kDa-Protein, das in der Leber synthetisiert wird und fast 50 % der gesamten Plasmaproteine sowie etwa 80 % des intravasalen onkotischen Drucks ausmacht. Es spielt eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung der mikrovaskulären Integrität, wirkt als Antioxidans und transportiert Hormone, Fettsäuren, Gallensäuren, Bilirubin, Elektrolyte und Medikamente. HSA wird durch Fraktionierung und Pasteurisierung aus menschlichem Plasma gewonnen und seit dem Zweiten Weltkrieg medizinisch eingesetzt. In der Herzchirurgie wird HSA häufig zur Volumentherapie, zur Bypass-Priming und zur Korrektur von Hypoalbuminämien verwendet. Aufgrund fehlender evidenzbasierter Leitlinien variiert die Anwendung jedoch stark zwischen Kliniken, was oft zu inappropriaten Praktiken und erhöhten Behandlungskosten führt.
Physiologische Veränderungen und Flüssigkeitsmanagement
Herzchirurgische Eingriffe lösen erhebliche physiologische Veränderungen aus, darunter Gewebetrauma, Blutverlust, Hämodilution und systemische Entzündungsreaktionen. Dies erfordert ein präzises Flüssigkeitsmanagement, bei dem HSA häufig zum Einsatz kommt. Trotz seiner Verbreitung ist die Evidenz für Wirksamkeit und Sicherheit begrenzt, was einen Expertenkonsens zur Standardisierung notwendig macht.
Volumenersatz in der Herzchirurgie
Der Volumenersatz ist ein Schlüsselelement der perioperativen Versorgung. Auslöser sind Hypotension, Oligurie oder Hyperlaktatämie. Genutzte Lösungen umfassen balancierte Kristalloide, synthetische Kolloide und HSA. Hydroxyethylstärke (HES), ein synthetisches Kolloid, wurde aufgrund von Risiken wie erhöhter Mortalität, akuter Nierenverletzung (AKI) und Blutungen in der Herzchirurgie zurückhaltend eingesetzt. HSA verbleibt bei intaktem Endothelglykokalix länger intravaskulär und ermöglicht so eine nachhaltigere Volumenexpansion. Studien zeigen, dass HSA vergleichbare hämodynamische Effekte wie Kristalloide bietet, diese aber länger aufrechterhält. Beispielsweise führte die Gabe von 20 g Albumin zu einem prolongierten Anstieg des mittleren arteriellen Drucks im Vergleich zu 500 ml Kristalloid.
Nierenfunktion und Koagulation
Die Beziehung zwischen HSA und Nierenfunktion ist komplex: Präoperative Hypoalbuminämie ist ein Risikofaktor für AKI, jedoch kann Albumin-Gabe bei Hypoalbuminämie die AKI-Inzidenz senken. Die ALBICS-Studie fand kein erhöhtes AKI-Risiko durch HSA im Vergleich zu Kristalloiden. In vitro hemmt HSA die Thrombozytenaggregation, klinische Studien zeigen jedoch widersprüchliche Ergebnisse zu Blutungsrisiken. Die ALBICS-Studie berichtete eine höhere Rate größerer Nachblutungen in der HSA-Gruppe.
Empfehlungen zum Volumenersatz
Ein multimodaler Ansatz unter Einbindung eines multidisziplinären Teams wird empfohlen, um Hämodilution zu minimieren. Dazu zählen:
- Restriktive intravenöse Flüssigkeitsgabe vor dem kardiopulmonalen Bypass (CPB),
- Minimierung des Priming-Volumens,
- Einsatz von Autotransfusions- und Ultrafiltrationstechniken.
Eine zielorientierte Volumentherapie (GDFT) sollte zur Optimierung der Flüssigkeitsbilanz genutzt werden. HSA ist sinnvoll, wenn nach Kristalloid-Gabe weiterer Volumenersatz benötigt wird, um eine übermäßige positive Flüssigkeitsbilanz zu vermeiden. Hypertones HSA (20 % oder 25 %) wird bei aggressiver Diurese bevorzugt. HSA sollte jedoch nicht primär zur Volumentherapie eingesetzt werden, da kein konsistenter Überlebensvorteil gezeigt wurde. Bei hämorrhagischem Schock sind Blutprodukte und Kristalloide vorzuziehen.
Pump-Priming in der Herzchirurgie
Das Priming des CPB erfordert 1,0–1,5 Liter Flüssigkeit, was die onkotische Druckgradienten reduziert und interstitielle Ödeme begünstigt. HSA wird genutzt, um den onkotischen Druck zu stabilisieren und die Endothelglykokalix zu schützen. Metaanalysen zeigen, dass HSA-Priming den Thrombozytenabfall mildert, die Flüssigkeitsbilanz verbessert und postoperative Gewichtszunahme reduziert. Die ALBICS-Studie fand jedoch keine signifikanten Outcome-Verbesserungen in der Allgemeinpopulation.
Empfehlungen zum Pump-Priming
HSA-Priming kann bei speziellen Patientengruppen (z. B. Herztransplantation, tiefe Hypothermie) erwogen werden. Zukünftige Studien sollten den Nutzen bei Hochrisikopatienten evaluieren.
Korrektur der Hypoalbuminämie
Hypoalbuminämie (<35 g/L) korreliert mit Infektionen, AKI und Delir. Präoperativ reduzierte Albuminspiegel sind Prädiktoren für adverse Outcomes, doch der Nutzen einer exogenen Substitution ist unklar. Eine Studie zeigte, dass präoperative 20 %-HSA-Gabe das AKI-Risiko nach Bypass-OP senkt. Postoperativ wird HSA häufig eingesetzt, um Gewebeödeme zu reduzieren und die Mikrozirkulation zu stabilisieren.
Empfehlungen zur Hypoalbuminämie
HSA ist zur präoperativen Korrektur bei normovolämischen Patienten sinnvoll. Postoperativ könnte die Substitution bei normovolämischer Hypoalbuminämie Vorteile bieten, doch weitere Studien sind notwendig.
Zusammenfassung
HSA kann in der Herzchirurgie für Volumenersatz, Pump-Priming und Hypoalbuminämie-Korrektur eingesetzt werden. Die Evidenz für Outcome-Verbesserungen bleibt jedoch limitiert. Dieser Konsens bietet Handlungsempfehlungen, um die Patientensicherheit und Therapiequalität zu optimieren.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000002709