Expertenkonsens zur Diagnose und Behandlung von schweren und kritischen Verläufen der Coronavirus-Krankheit 2019
Dieser Expertenkonsens konzentriert sich auf die Diagnose und Behandlung schwerer und kritischer Verläufe der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19), wobei die im Vergleich zu milden und moderaten Fällen höheren Mortalitätsraten betont werden. Schwere COVID-19-Patienten entwickeln häufig rasch Dyspnoe und/oder Hypoxämie, wobei einige in ein respiratorisches Versagen, septischen Schock, Gerinnungsstörungen und Multiorganversagen fortschreiten. Der Konsens zielt darauf ab, das Management solcher Patienten zu standardisieren und die Behandlungserfolge zu verbessern.
Der Konsens wurde von medizinischen Experten aus ganz China unter Verwendung des PICO-Frameworks (Population, Intervention, Vergleich, Outcome) entwickelt. Eine umfassende Literaturrecherche in Datenbanken wie PubMed, Web of Science und Embase erfolgte mit Stichworten zu COVID-19, schweren/kritischen Verläufen und Management. Eingeschlossen wurden systematische Reviews, Metaanalysen, randomisierte kontrollierte Studien, Kohortenstudien, Fallberichte und Leitlinien. Publikationen außerhalb von Englisch oder Chinesisch sowie unvollständige Texte wurden ausgeschlossen. Der Entwurf wurde durch Expertenworkshops, mehrfache Überarbeitungen und die Delphi-Methode finalisiert, resultierend in 49 Empfehlungen.
Risikofaktoren und Diagnose
Patienten über 65 Jahre, Immunsupprimierte, Ungeimpfte und Personen mit Komorbiditäten haben ein erhöhtes Risiko für schwere COVID-19-Verläufe nach Infektion mit Delta- oder Omikron-Varianten. Nukleinsäurebasierte Amplifikationstests (NAAT) werden als primäre Diagnosemethode empfohlen. SARS-CoV-2-spezifische IgM/IgG-Antikörpertests dienen als Hilfsdiagnostik. Antigenschnelltests werden nicht für die rasche Diagnostik empfohlen.
Antivirale und immunmodulatorische Therapien
Nirmatrelvir plus Ritonavir wird stark für Hochrisikopatienten innerhalb von drei Tagen nach Symptombeginn empfohlen. Antivirale Mittel wie Remdesivir, Lopinavir/Ritonavir, Favipiravir und Arbidol werden nicht für schwere Verläufe empfohlen. Interferone, Chloroquin und Hydroxychloroquin sind ebenfalls nicht Teil der Standardtherapie. Neutralisierende Antikörper können bei frühen schweren oder progredienten Verläufen erwogen werden. Rekonvaleszentenplasma ist kein Standard, kann aber bei frühzeitiger Gabe von Nutzen sein.
Kortikosteroide und Interleukin-6-Rezeptor-Antikörper
Kortikosteroide werden nicht generell empfohlen, außer niedrigdosiertes Dexamethason über kurze Zeiträume bei schweren/kritischen Fällen. Interleukin-6-Rezeptor-Antikörper können unter bestimmten Bedingungen eingesetzt werden.
Respiratorische Unterstützung
Die High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) wird als Erstlinientherapie bei Patienten mit einem Oxygenierungsindex (PaO₂/FiO₂) von 200–300 mmHg empfohlen. Engmaschiges Monitoring ist zur Vermeidung verzögerter Intubation erforderlich, wobei der Respiratory Rate-Oxygenation (ROX)-Index als Prädiktor für HFNC-Erfolg dient. Nicht-invasive Beatmung (NIV) wird bei PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg empfohlen. Invasive Beatmung (IMV) mit Intubation ist indiziert bei PaO₂/FiO₂ <150 mmHg, Bewusstseinsstörungen, hämodynamischer Instabilität oder respiratorischer Dekompensation trotz NIV/HFNC. Rapid-Sequence-Induction wird nach Präoxygenierung empfohlen.
Beatmungsstrategien
Bei COVID-19-Patienten mit ARDS unter IMV wird eine lungenprotektive Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen empfohlen. Der Plateaudruck sollte <30 cmH₂O, der Driving Pressure <15 cmH₂O liegen. PEEP wird initial nach der ARDS-net-Tabelle titriert. Rekrutierungsmanöver sind nicht Standard. Bronchoskopie kann die Sekretentfernung verbessern.
Bauchlagerung und ECMO
Bei nicht intubierten Patienten mit persistierender Hypoxämie wird wache Bauchlagerung empfohlen. Bei invasiv beatmeten kritischen Patienten erfolgt Bauchlagerung für ≥16 Stunden/Tag. ECMO wird bei refraktärer Hypoxämie/Hyperkapnie nach optimierter Beatmung und Lagerungstherapie eingesetzt.
Sedierung, Analgesie und Delirmanagement
Leichte Sedierung wird bei HFNC/NIV, tiefe Sedierung bei moderatem/schwerem ARDS empfohlen. Neuromuskuläre Blockade kann situationsabhängig erfolgen. Delir-Screening ist obligat.
Kardiovaskuläres und Gerinnungsmanagement
Monitoring auf hypoxie- oder entzündungsbedingte Myokardschäden wird empfohlen. Bei rechtsventrikulärer Dysfunktion soll die Rechtsherz-Lungenkreislauf-Kopplung optimiert werden. Thromboseprophylaxe mit NMH oder UFH ist bei schweren/kritischen Patienten indiziert.
Infektionskontrolle und Ernährung
Antimikrobielle Prophylaxe wird nur bei gesicherter bakterieller/pilzbedingter Superinfektion empfohlen. Frühe Ernährungstherapie mit 20–25 kcal/kg/Tag und 1,2–1,5 g Protein/kg/Tag wird angestrebt. Enterale Ernährung innerhalb von 24–48 Stunden nach ICU-Aufnahme ist Standard.
Rehabilitation und psychologische Unterstützung
Frühmobilisierung und psychologische Rehabilitation werden bei klinisch stabilen Patienten empfohlen.
Patiententransfer und Arbeitsschutz
Diagnostische/therapeutische Maßnahmen erfolgen bevorzugt am Bett. Bei notwendigem Transport sind Risikoanalyse, Notfallplanung, Negativdruck-Systeme und Dreistufenschutz erforderlich. Intensivstationen sollen ein „Drei-Zonen-, Zwei-Linien- und Drei-Durchgangs“-Layout aufweisen. Persönliche Schutzausrüstung wird risikoadaptiert eingesetzt.
Impfung
COVID-19-Impfungen reduzieren das Risiko für schwere/kritische Verläufe bei Durchbruchsinfektionen.
Dieser Expertenkonsens bietet evidenzbasierte Handlungsempfehlungen zur Optimierung des Managements schwerer und kritischer COVID-19-Verläufe.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002367