Expertenkonsensus zu Behandlungsprinzipien orthopädischer Notfälle während der COVID-19-Pandemie

Die COVID-19-Pandemie, verursacht durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2, hat erhebliche Anpassungen in der Gesundheitsversorgung erfordert, insbesondere in hochriskanten Fachgebieten wie der Orthopädie. Dieser Konsensus, entwickelt von Experten der Chinesischen Orthopädischen Gesellschaft und der Chinesischen Vereinigung Orthopädischer Chirurgen, bietet evidenzbasierte Leitlinien zur Behandlung orthopädischer Notfälle unter Minimierung von Infektionsrisiken während der Pandemie.

Epidemiologischer Kontext und orthopädische Herausforderungen

COVID-19 trat erstmals im Dezember 2019 in Wuhan, China, auf, wobei initiale Fälle als schwere Pneumonie unklarer Genese präsentiert wurden. Bis Januar 2020 wurde die Erkrankung in China als Kategorie-B-Infektionskrankheit mit Management nach Kategorie A eingestuft, was ihre hohe Übertragbarkeit und schwerwiegende Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit unterstreicht. Die Übertragung erfolgt primär über respiratorische Tröpfchen und engen Kontakt, wobei in geschlossenen, schlecht belüfteten Räumen auch Aerosolübertragung möglich ist. Die Inkubationszeit liegt zwischen 1 und 14 Tagen, was strenge Screeningprotokolle erforderlich macht.

Während Lockdowns nahm die Inzidenz hochenergetischer Traumafrakturen (z. B. Verkehrsunfälle) ab, während Niedrigenergiefrakturen (z. B. häusliche Stürze) zunahmen. Mit der Lockerung der Beschränkungen und der Wiederaufnahme der Mobilität stieg die Zahl der Traumaüberfälle stark an, was doppelte Herausforderungen mit sich brachte: die Frakturversorgung und die Prävention nosokomialer COVID-19-Übertragungen. Orthopädische Abteilungen sahen sich Risiken durch asymptomatische Träger, enge Kontaktpersonen oder unerkannte Fälle unter Patienten ausgesetzt.

Patientenklassifikation und Risikostratifizierung

Patienten werden basierend auf COVID-19-Exposition und Symptomen in vier Kategorien unterteilt:

1. Typ I: Keine Reise in epidemische Gebiete innerhalb der letzten 14 Tage; kein Kontakt mit Verdachts- oder bestätigten Fällen.
2. Typ II: Kontakt mit Personen aus epidemischen Gebieten oder Bewohnern von Wohngebieten mit bestätigten Fällen, jedoch asymptomatisch und negativ getestet.
3. Typ III: Verdachtsfälle von COVID-19 (z. B. Fieber, respiratorische Symptome oder epidemiologische Zusammenhänge ohne Bestätigungstests).
4. Typ IV: Labordiagnostisch bestätigte COVID-19-Fälle.

Diese Klassifizierung steuert Schutzmaßnahmen, Triage und Behandlungspfade zur Minimierung von Kreuzinfektionen.

Infektionskontrollprotokolle

1. Aufnahme und Triage

Alle Patienten durchlaufen eine duale Beurteilung: orthopädische Evaluation und COVID-19-Risikoscreening. Das Screening umfasst Reisegeschichte, Kontakt mit bestätigten Fällen sowie Symptomprüfung (Fieber, Husten, Dyspnoe). Typ-I- und -II-Patienten erhalten priorisierte Versorgung in ausgewiesenen Zonen, während Typ-III- und -IV-Patienten isoliert und in Zusammenarbeit mit Infektiologen behandelt werden.

• Schutzstufen:
  • Stufe 1 (Typ I): Standardchirurgische Masken, Handschuhe und Kittel.
  • Stufe 2 (Typ II): Erweiterter Schutz mit N95-Atemmasken, Schutzbrillen, Gesichtsschilden und Einwegkitteln. Diese Patienten werden in Einzelzimmern isoliert, mit dediziertem Personal und Equipment.
  • Stufe 3 (Typ III/IV): Volle Aerosolvorkehrungen, einschließlich gebläseunterstützter Atemschutzgeräte (PAPR), doppelte Handschuhe und Negativdruck-Isolationsräume.

2. Präoperatives Management

Bei dringlichen Operationen sind schnelle Nukleinsäuretests und Thorax-CTs vorgeschrieben, um COVID-19 auszuschließen. Typ-II-Patienten werden in Negativdruck-Operationssälen operiert, mit strengen Desinfektionsprotokollen postoperativ. Zwei Desinfektionsmittel (z. B. chlorbasierte und alkoholbasierte Mittel) werden sequenziell eingesetzt, um residuale Pathogene zu eliminieren.

3. Intraoperative Vorsichtsmaßnahmen

Minimalinvasive Techniken (z. B. geschlossene Reposition, externe Fixation) werden priorisiert, um Operationszeit und Aerosolgenerierung zu reduzieren. Chirurgieteams beschränken das Personal auf essenzielle Mitglieder, alle mit Stufe-2- oder -3-Schutz. Atemwegsmanagement während Intubation und Extubation folgt strikten aerosolminimierenden Protokollen.

4. Postoperative Betreuung

Patienten in Gemeinschaftsstationen werden auf verzögerte COVID-19-Symptome überwacht. Wiederholte Tests erfolgen bei Fieber oder respiratorischen Symptomen. Entlassungskriterien umfassen Frakturstabilität und negative COVID-19-Tests, mit telemedizinischer Nachsorge zur Reduktion von Klinikbesuchen.

Behandlungsstrategien für orthopädische Notfälle

Der Konsensus betont konservative Behandlung, wo möglich:

1. Nichtoperative Behandlung:

   • Geschlossene Frakturen: Manuelle Reposition mit Gips oder Schiene.
   • Stabile Wirbelsäulenverletzungen: Rigide Halskrausen oder Orthesen.
   • Pädiatrische Frakturen: Frühimmobilisierung zur Vermeidung von Hospitalisierung.

2. Chirurgische Indikationen:
   Operationen sind reserviert für:

   • Offene Frakturen mit Gefäßkompromittierung.
   • Instabile Beckenfrakturen.
   • Rückenmarkskompression oder Cauda-equina-Syndrom.
   • Septische Arthritis oder Osteomyelitis.

Für bestätigte oder verdächtige COVID-19-Patienten wird die Operation verzögert, es sei denn, lebens- oder extremitätsbedrohliche Umstände liegen vor. Unvermeidbare Eingriffe erfolgen in Negativdruckräumen mit Stufe-3-Schutz.

Spezielle Überlegungen

• Pädiatrie: Elternscreening ist kritisch, da Kinder asymptomatische Träger sein können.
• Geriatrie: Höhere Morbidität erfordert aggressives COVID-19-Screening aufgrund überlappender Symptome (z. B. Fatigue, Verwirrtheit).
• Rehabilitation: Heimphysiotherapie via digitaler Plattformen reduziert Expositionsrisiken.

Logistische und multidisziplinäre Koordination

Kliniken etablierten dedizierte orthopädische Notfallpfade unter Trennung von COVID-19-Verdachts-/Bestätigungsfällen. Multidisziplinäre Teams (Respirationsmedizin, Intensivstation, Anästhesie) kooperieren bei Hochrisikofällen. Personalschulungen fokussierten auf PSA-Anwendung, An-/Ablegeprotokolle und Infektionskontrollaudits.

Ergebnisse und Anpassungen

Die frühe Implementierung dieser Maßnahmen reduzierte nosokomiale Ausbrüche in orthopädischen Abteilungen. Zentrale Erkenntnisse umfassten:

• Präoperatives CT-Screening identifizierte asymptomatische COVID-19-Pneumonien bei 5–8 % der Traumapatienten.
• Tele-Triage reduzierte unnötige Notaufnahmebesuche um 30 %.
• Schnelltests ermöglichten Same-Day-Chirurgie bei 85 % der Typ-II-Patienten, was Verzögerungen minimierte.

Zusammenfassung

Dieser Konsensus bietet einen strukturierten Rahmen zur Balance dringlicher orthopädischer Versorgung und COVID-19-Containment. Risikostratifizierung, strikte Schutzprotokolle und maßgeschneiderte Behandlungsalgorithmen gewährleisten Patientensicherheit und Personalschutz. Mit der Pandemieentwicklung bleibt die kontinuierliche Anpassung dieser Leitlinien entscheidend, um neuen Herausforderungen zu begegnen.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000810