Expertenkonsensus zum Management von Analgesie und Sedierung bei Patienten mit schwerer Coronavirus-Erkrankung 2019
Die Coronavirus-Erkrankung 2019 (COVID-19) wurde zu einer globalen Pandemie erklärt und stellt ein bedeutendes Problem der öffentlichen Gesundheit weltweit dar. COVID-19 ist eine systemische Erkrankung, die multiple Organe schädigt, wobei die Lunge das primäre Zielorgan ist. Etwa 14 % der COVID-19-Patienten entwickeln einen schweren Krankheitsverlauf, und 5 % benötigen eine Aufnahme auf die Intensivstation. Kritisch kranke Patienten erleben häufig Stress, Schmerzen und Angstzustände aufgrund der Pathophysiologie der akuten Krankheitsphase, zugrunde liegender Erkrankungen, psychologischer Faktoren und Umwelteinflüsse. COVID-19 erhöht die Organbelastung, führt zu gesteigertem Gewebesauerstoffverbrauch und respiratorischer Dysfunktion, was weitere Organschäden verursachen und sogar lebensbedrohlich sein kann. Zudem können medizinische Prozeduren wie mechanische Beatmung, arterielle Punktion, zentrale Venenkatheterisierung und Hämodialyse die Beschwerden, Ängste und Schmerzen verstärken.
Einige COVID-19-Patienten leiden auch unter verstärkten psychischen Problemen und Schlafstörungen, die nicht nur emotionale Schwankungen und Delir auslösen, sondern auch die Gewebereparatur verzögern und die Immunfunktion beeinträchtigen. Daher ist die Beurteilung von Schmerzen, Angst, psychischen Problemen und Schlafqualität bei COVID-19-Patienten unerlässlich. Derzeit existieren keine spezifischen antiviralen Medikamente oder Impfstoffe gegen COVID-19. Der Einsatz von Analgetika und Sedativa ist als initiale Strategie bei kritisch kranken und mechanisch beatmeten COVID-19-Patienten sinnvoll, da dies die Intubationsbeschwerden lindert, beatmungsassoziierte Lungenschäden reduziert, sympathischen Stress abschwächt und Organschäden vorbeugt. Allerdings fehlen spezifische Daten zum optimalen Einsatz von Analgetika, Sedativa und Delir-Management bei COVID-19-Patienten.
Dieser Expertenkonsens zielt darauf ab, das Management von Schmerz, Agitation und Delir zu standardisieren, individuelle Medikationspläne zu formulieren und den optimalen klinischen Status für schwer erkrankte COVID-19-Patienten zu erreichen. Die Empfehlungen wurden von einer Gruppe von 15 Intensivmedizin-Experten erarbeitet, die in China an der Front der COVID-19-Pandemie kämpften. Die Expertengruppe definierte klinische Fragestellungen gemäß dem Population, Intervention, Control, and Outcome (PICO)-Format. Eine Literaturrecherche wurde über PubMed und die Cochrane Library durchgeführt. Die Evidenzqualität wurde mittels der GRADE-Methodik (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) bewertet. Aufgrund des plötzlichen Ausbruchs von COVID-19 basieren einige Empfehlungen auf Expertenmeinungen, da Literatur entweder fehlte oder unzureichend war. Insgesamt wurden vier Expertenrunden organisiert, um vertrauenswürdige Empfehlungen zu erstellen.
Schmerzbeurteilung und Analgesiemanagement
Analgesie sollte bei schweren COVID-19-Patienten Priorität haben, wobei eine analgetikabasierte Sedierung bevorzugt werden sollte. Für kommunikative Patienten mit nicht-invasiver Beatmung (NIV) wird die Numeric Rating Scale (NRS) empfohlen, während bei nicht-kommunikativen Patienten mit invasiver Beatmung die Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) zur Anwendung kommen sollte. Nicht-pharmakologische Interventionen sind als adjuvante Schmerztherapie zu erwägen. Opioide werden als Erstlinientherapie für kritisch kranke COVID-19-Patienten empfohlen. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Dexmedetomidin können als alternative oder adjuvante Analgetika dienen. Experten raten zu individuellen Analgesie- und Sedierungsstrategien während medizinischer Prozeduren.
Agitationsbeurteilung und Sedierungsmanagement
Sedierung ist eine wichtige Strategie in der COVID-19-Intensivtherapie. Die Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) sollte zur Sedierungsbeurteilung genutzt werden. Eine zielgerichtete Sedierung ist während der respiratorischen Unterstützung anzustreben. Bei Hochfluss-Sauerstofftherapie soll RASS zwischen -1 und 0 liegen. Unter NIV sollte tiefe Sedierung (RASS < -2) vermieden werden. Bei invasiver Beatmung (IMV) wird RASS -2 bis 0 angestrebt, bei Dyspnoe oder Asynchronie jedoch RASS -5 bis -4. Tiefe Sedierung sollte kurzzeitig erfolgen, mit täglichen Unterbrechungen bei längerer Anwendung. Bei neuromuskulärer Blockade soll RASS -5 erreicht werden. Die Sedierungstiefe während Bauchlage oder ECMO variiert je nach Phase. „Wache“ ECMO ist nach strenger Evaluation möglich. Hochrisikoprozeduren erfordern tiefe Sedierung plus neuromuskuläre Blockade. Hämodynamische Effekte und Organfunktionen müssen berücksichtigt werden.
Delir-Management
Schwere COVID-19-Patienten sollten regelmäßig auf Delir-Risikofaktoren gescreent werden. Einfache Screening-Tools (z. B. CAM-ICU) sind zu nutzen. Nicht-pharmakologische Maßnahmen sind erste Wahl, ergänzt durch ein adaptiertes ABCDEF-Bündel. Haloperidol oder atypische Antipsychotika sollten nicht routinemäßig zur Delir-Prävention eingesetzt werden.
Schlafstörungsmanagement
Eine Schlafmanagementstrategie ist unerlässlich. Der Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ) dient der Selbsteinschätzung. Bei beatmeten Patienten kann der Bispectral Index (BIS) die Schlafüberwachung unterstützen. Ein multimodales Konzept aus umweltbezogenen, verhaltensbasierten und pharmakologischen Maßnahmen (z. B. Melatonin, Dexmedetomidin) wird empfohlen.
Palliativversorgung
Palliativmedizin ist integraler Bestandteil der COVID-19-Therapie. Die Linderung von Symptomen steht im Vordergrund, ergänzt durch psychologische Unterstützung für Patienten und Angehörige.
Zusammenfassung
Schmerz, Agitation, Delir und Schlafstörungen sind bei COVID-19-Patienten häufig und mit schlechter Prognose assoziiert. Dieser Expertenkonsens bietet klinisch umsetzbare Empfehlungen für das globale Management dieser Komplikationen in der aktuellen Pandemiesituation.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001034