Extralevator Abdominoperineal Excision versus Abdominoperineal Excision bei tiefsitzendem Rektumkarzinom: Eine Meta-Analyse
Einleitung
Die abdominoperineale Exzision (APE) gilt seit über einem Jahrhundert als Standardverfahren für fortgeschrittene tiefsitzende Rektumkarzinome. Die extralevatorische abdominoperineale Exzision (ELAPE), erstmals 2007 von Holm et al. beschrieben, hat jedoch zunehmend Verbreitung unter kolorektalen Chirurgen gefunden. Einige Studien berichten von besseren Ergebnissen für ELAPE hinsichtlich intraoperativer Perforation (IOP), zirkumferenziellem Resektionsrand (CRM) und lokaler Rezidivrate (LR). Der Vorteil von ELAPE könnte auf der Vermeidung der chirurgischen „Taille“ beruhen, die bei APE an der Schnittstelle zwischen abdominaler und perinealer Dissektion verbleibt. Dennoch zeigen andere Studien vergleichbare Ergebnisse beider Verfahren. Ob eines der Verfahren überlegen ist, bleibt unklar.
Frühere Meta-Analysen (2013–2015) lieferten widersprüchliche Ergebnisse: Vier favorisierten ELAPE hinsichtlich CRM, IOP und LR; eine sah keine Unterschiede bei CRM und IOP; eine betonte Vorteile bei LR und IOP; eine nur bei IOP. Kritisch ist, dass fünf dieser Analysen nicht bei PROSPERO oder Cochrane registriert waren, die Newcastle-Ottawa-Scale unzureichend anwandten und Heterogenität nicht ausreichend berücksichtigten. Zudem wurden in den letzten drei Jahren fünf hochwertige Studien publiziert, die den Nutzen von ELAPE infrage stellen. Diese Meta-Analyse vergleicht perioperative Variablen, Komplikationen und onkologische Outcomes zwischen ELAPE und APE.
Methoden
Das Protokoll dieser bei PROSPERO (CRD42019118433) registrierten Studie folgte den PRISMA-Richtlinien. Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche in Web of Science, Cochrane Library, Embase und PubMed (2007–2019) mit Schlagwörtern wie „rektales Karzinom“, „ELAPE“ und „APE“. Eingeschlossen wurden randomisierte (RCTs) und nicht-randomisierte Studien (non-RCTs) mit ≥20 Patienten pro Gruppe, die klinische/pathologische Parameter und relevante Outcomes verglichen. Ausgeschlossen wurden Tierstudien, Reviews und Fallberichte.
Statistische Analyse
Die Analyse erfolgte mit Review Manager 5.3. Kontinuierliche Daten wurden als Mittelwertdifferenz (MD), dichotome Daten als Odds Ratio (OR) mit 95%-Konfidenzintervall (KI) dargestellt. Heterogenität wurde mittels Chi²-Test und I²-Statistik bewertet (I² > 50%: Random-Effects-Modell). Subgruppen- und Sensitivitätsanalysen klärten Heterogenitätsursachen. Die Qualität der Studien wurde mittels Cochrane Risk of Bias Tool (RCTs) und ROBINS-I (non-RCTs) bewertet.
Ergebnisse
Eingeschlossene Studien
17 Studien (2007–2018) mit 4049 Patienten (ELAPE: 2248; APE: 1801) wurden analysiert, darunter ein RCT (China) und 16 non-RCTs (12 aus Europa, 3 aus Asien, 1 aus Südamerika). Überlappende Kohorten wurden bereinigt.
Perioperative Variablen
- Operationszeit: ELAPE war signifikant länger (MD = 57,05 Min; KI = 28,61–85,48; p < 0,001; I² = 90%), besonders in Europa.
- Blutverlust: Geringer bei ELAPE (MD = -82,98 ml; KI = -122,06 bis -43,90; p < 0,001; I² = 72%).
- Krankenhausverweildauer: Kein signifikanter Unterschied (MD = -0,58 Tage; KI = -2,18–1,01; p = 0,48; I² = 73%).
Chirurgische Komplikationen
- Abdominale Infektionen: Niedrigere Rate bei ELAPE (1,3 % vs. 5,1 %; OR = 0,30; KI = 0,11–0,81; p = 0,02).
- Chronischer perinealer Schmerz: Höhere Rate bei ELAPE (40,6 % vs. 18,3 %; OR = 6,10; KI = 1,49–24,95; p = 0,01).
- Perineale Wundkomplikationen (PWC): Kein Unterschied (28,9 % vs. 24,1 %; OR = 1,21; KI = 0,75–1,94; p = 0,43).
Onkologische Outcomes
- CRM-Positivität: Kein signifikanter Unterschied (13,0 % vs. 16,2 %; OR = 0,69; KI = 0,42–1,14; p = 0,15).
- IOP-Rate: Niedriger bei ELAPE (6,6 % vs. 11,3 %; OR = 0,50; KI = 0,39–0,64; p < 0,001).
- Lokale Rezidive: Signifikant seltener nach ELAPE (8,8 % vs. 20,5 %; OR = 0,29; KI = 0,21–0,41; p < 0,001).
Diskussion
ELAPE zeigte längere Operationszeiten, geringeren Blutverlust, weniger abdominale Infektionen, aber höhere Raten von Harndysfunktion und chronischem perinealem Schmerz. Die onkologischen Vorteile von ELAPE umfassten reduzierte IOP- und LR-Raten, während die CRM-Positivität unverändert blieb. Die höhere PWC-Rate nach ELAPE könnte auf ausgedehntere Resektionen und Defektrekonstruktionen zurückzuführen sein. Die Heterogenität der Ergebnisse wurde maßgeblich durch europäische Studien beeinflusst, insbesondere durch Unterschiede in chirurgischer Technik und Indikationsstellung.
Limitationen
Nur ein kleiner RCT war eingeschlossen, und der Einfluss neoadjuvanter Therapien auf CRM und PWC bleibt unklar. Zukünftige Studien sollten standardisierte chirurgische Protokolle und Langzeitergebnisse berücksichtigen.
Schlussfolgerung
ELAPE ist mit geringeren IOP- und LR-Raten assoziiert, ohne die CRM-Positivität oder PWC-Rate zu erhöhen, und stellt somit eine sichere Alternative zur APE bei tiefsitzendem Rektumkarzinom dar.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000485