Fallbericht zur spontanen retroperitonealen Hämorrhagie
Die spontane retroperitoneale Hämorrhagie (SRH) ist ein seltenes, jedoch potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild, das durch den spontanen Riss retroperitonealer Blutgefäße gekennzeichnet ist. Die Erkrankung weist eine niedrige Diagnoserate und hohe Mortalität auf, insbesondere bei Patienten mit Vorerkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder unter Antikoagulationstherapie. Dieser Fallbericht schildert den Verlauf einer 49-jährigen Patientin mit komplexer medizinischer Vorgeschichte, die eine SRH entwickelte und trotz intensivmedizinischer Maßnahmen verstarb.
Kasuistik
Eine 49-jährige Patientin der Han-Nationalität litt seit zwei Jahren an Hypertonie und seit 19 Jahren an Diabetes mellitus Typ 2 mit Folgeerkrankungen wie diabetischer Nephropathie, peripherer Neuropathie, peripherer Angiopathie, nephrotischem Syndrom, Niereninsuffizienz und koronarer Herzkrankheit. Sie wurde aufgrund von Beinödemen, Oligurie über ein Jahr und klinischer Verschlechterung in den vorangegangenen zwei Wochen stationär aufgenommen. Bei Aufnahme betrug das Körpergewicht 75 kg, der Blutzucker 15,47 mmol/L, der Blutdruck 143/102 mmHg, das Hämoglobin (Hb) 119 g/L, die Prothrombinzeit (PT) 14,70 Sekunden, die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 37,6 Sekunden und der INR-Wert 1,11. Bildgebende Verfahren zeigten beidseitige Pleuraergüsse sowie eine Kardiomegalie mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 33 %.
Die initiale Therapie umfasste Diuretika, Insulin, Antikreatininpräparate, niedermolekulares Heparin (3200 IE, subkutan täglich), Acetylsalicylsäure (100 mg oral täglich) und supportive Maßnahmen. Gerinnungsparameter blieben bis zum 14. Februar im Normbereich. An diesem Tag entwickelte die Patientin eine akute Linksherzinsuffizienz und wurde in die Intensivstation verlegt. Dort erhielt sie Sauerstoff, Sedierung, antihypertensive Therapie, kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) mit Citratantikoagulation, Thoraxdrainagen und Albumininfusionen.
Am 19. Februar sank das Hb auf 93 g/L, woraufhin Heparin und ASS abgesetzt wurden. Am Folgetag klagte die Patientin über linksseitige Unterbauchschmerzen; das Hb fiel auf 71 g/L. Sonografisch zeigte sich ein linksseitiger Becken- und Abdominalerguss (119 × 74 × 89 mm). Eine diagnostische Peritonealpunktion ergab hellgelbe Flüssigkeit. Trotz Volumentherapie und Erythrozytentransfusionen sank das Hb weiter auf 60 g/L, während PT (17,3 s), INR (1,44) und APTT (52,5 s) anstiegen. Die Herzfrequenz beschleunigte auf 120/min bei einem Blutdruck von 130/90 mmHg und einer Sauerstoffsättigung von 96 %.
Eine Abdomensonografie und Computertomografie (CT) wiesen auf eine retroperitoneale Blutung unterhalb der linken Niere hin, möglicherweise durch eine Lumbalarterienruptur. Eine notfallmäßige Embolisation wurde empfohlen. Während des Transports zum Katheterlabor kam es jedoch zu Bewusstlosigkeit und einem Blutdruckabfall von 117/84 auf 50/30 mmHg. Trotz Volumentherapie über einen zentralvenösen Katheter und Vasopressoreneinsatz konnte die Hämodynamik nicht stabilisiert werden. Reanimationsmaßnahmen blieben erfolglos. Die Todesursachen wurden als retroperitoneale Hämatomruptur, hämorrhagischer Schock sowie Herz-Kreislauf-Versagen bestätigt.
Diskussion
Die SRH-Ätiologie bleibt unklar, begünstigend sind vaskuläre Vorerkrankungen wie Hypertonie oder Atherosklerose. Bei dieser Patientin führten langjähriger Diabetes und Hypertonus zu strukturellen Gefäßwandveränderungen (Stenosen, hyaline Degeneration). Das nephrotische Syndrom mit erhöhter vaskulärer Permeabilität könnte die retroperitoneale Blutung begünstigt haben.
Klinisch imponiert die SRH häufig durch die Lenk-Trias: Abdominalschmerz, Schock und nicht-pulsierende Bauchmasse. Die Diagnostik umfasst Sonografie, CT und Punktion. Im vorliegenden Fall wurde auf ein kontrastverstärktes CT verzichtet, um die Nierenfunktion nicht weiter zu kompromittieren.
Therapeutisch sind hämostatische Maßnahmen, interventionelle Embolisation oder Chirurgie entscheidend. Eine interdisziplinäre Strategie ist obligat. Hier scheiterte die Embolisation aufgrund der raschen klinischen Verschlechterung.
Schlussfolgerung
Die SRH erfordert bei unklarer Hb-Senkung und Abdominalsymptomatik eine sofortige Diagnostik und Therapieeinleitung. Interventionelle Verfahren sollten frühzeitig erwogen werden. Multidisziplinäre Kooperation und weitere Forschung zur Pathogenese sind essenziell, um die Prognose dieser kritischen Erkrankung zu verbessern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001278