Fehleinschätzung von Koronarläsionen und Korrektur durch SYNTAX-Score-Feedback zur Beurteilung der Angemessenheit der koronaren Revaskularisierung
Einleitung
Die Entscheidung zur koronaren Revaskularisierung – mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) oder koronarer Bypass-Operation (CABG) – wird maßgeblich durch die Interpretation von Koronarangiogrammen beeinflusst. Studien zeigen jedoch, dass die visuelle Beurteilung von Koronarangiographien zu Fehleinschätzungen des Schweregrads von Läsionen führen kann, was eine unangemessene Revaskularisierung zur Folge haben könnte. Leape et al. fanden beispielsweise, dass ungenaue Auswertungen von Angiogrammen die Überbewertung der Angemessenheit von CABG um 17 % und PCI um 10 % verursachten. Obwohl die quantitative Koronarangiographie (QCA) entwickelt wurde, um dies zu adressieren, bewertet sie lediglich Stenosen und Läsionslängen, sodass Verbesserungsbedarf bei der Gesamtbeurteilung von Läsionen besteht.
Der SYNTAX-Score (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) ist ein umfassendes Instrument zur Bewertung der Komplexität von Koronarläsionen basierend auf der visuellen Auswertung von Angiogrammen bei Patienten mit mindestens einer ≥50 %igen Koronarstenose. Trotz seines Nutzens wurden Diskrepanzen bei der SYNTAX-Score-Berechnung zwischen angiographischen Kernlaboren und Kardiologen sowie inter- und intraindividuelle Variabilitäten unter Kardiologen festgestellt. Solche Abweichungen können therapeutische Entscheidungen erheblich beeinflussen.
Diese Studie untersuchte, ob Echtzeit-Feedback des SYNTAX-Scores durch geschulte Bildanalysten Fehleinschätzungen korrigieren und die Angemessenheit der Revaskularisierung bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) verbessern kann. Zudem wurde der Einfluss auf klinische Outcomes analysiert.
Methoden
Ethische Genehmigung und Studiendesign
Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des Nationalen Zentrums für Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Peking, China, genehmigt. Alle Patienten gaben eine Einverständniserklärung ab. Es handelte sich um eine Single-Center-Studie mit historischer Kontrollgruppe, registriert auf ClinicalTrials.gov. Die Rekrutierung erfolgte parallel zu einem angiographischen Register.
Teilnehmer
Zwölf Kardiologen (jeder mit >100 PCIs/Jahr) nahmen teil. Eingeschlossen wurden Patienten mit stabiler KHK (gemäß National Cardiovascular Data Registry CathPCI-Kriterien) und mindestens einer ≥50 %igen Koronarstenose. Ausschlusskriterien umfassten vorherige CABG, gestaffelte PCI und nicht indizierte Revaskularisierung laut chinesischen Appropriate-Use-Kriterien (AUC).
Studiengruppen und Intervention
Von August 2016 bis März 2017 (Kontrollphase) wurde der SYNTAX-Score von behandelnden Kardiologen visuell bestimmt. In der Interventionsphase (März 2017 bis September 2017) berechneten Bildanalysten den Score in Echtzeit und übermittelten ihn den Kardiologen. Die Entscheidungsautonomie der Kardiologen blieb erhalten.
Datenerhebung
Demografische, klinische und prozedurale Daten wurden über Fragebögen und Krankenakten erfasst. In der Kontrollphase wurden subjektive SYNTAX-Scores der Kardiologen gesammelt und durch verblindete Analysten neu berechnet. In der Interventionsphase dokumentierten die Analysten die Scores direkt.
Nachbeobachtung
Alle Teilnehmer wurden nach 12 Monaten telefonisch/postalisch nachverfolgt. Unerwünschte Ereignisse wurden durch unabhängige Kliniker überprüft.
Endpunkte
Primärer Endpunkt war unangemessene Revaskularisierung (PCI/CABG) gemäß chinesischen AUC. Sekundäre Endpunkte umfassten unangemessene PCI/CABG, Nutzung von PCI/CABG/medikamentöser Therapie sowie major adverse cardiac events (MACE) innerhalb von 12 Monaten.
Statistische Analyse
Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (kontinuierliche Variablen) oder Prozentsätze (kategorische Variablen) dargestellt. Gruppenvergleiche erfolgten mittels Chi-Quadrat-, Fisher-Exakt- oder t-Tests. Adjustierte logistische Regressionsmodelle und proportionale Hazard-Modelle wurden für Assoziationsanalysen genutzt.
Ergebnisse
Studienteilnehmer
Es wurden 3245 Patienten eingeschlossen (1525 Kontrolle, 1720 Intervention). Die Interventionsgruppe wies häufiger Raucher, höhere CCS-Klassen und weniger Lipidsenker-Einnahme auf.
Fehleinschätzung des SYNTAX-Scores
Bei 1233 Kontrollpatienten stimmten die subjektiven SYNTAX-Score-Tertile der Kardiologen in 77,8 % mit den Analysten überein (Unterschätzung: 4,3 %, Überschätzung: 17,9 %).
Angemessenheit und Nutzung der Revaskularisierung
Die Rate unangemessener Revaskularisierungen war in der Interventionsgruppe niedriger (12,6 % vs. 15,7 %; adjustierte Odds Ratio [OR]: 0,83; 95 %-KI: 0,73–0,95; p = 0,007). Unangemessene PCIs reduzierten sich signifikant (adjustierte OR: 0,82; 95 %-KI: 0,74–0,92; p < 0,001), ebenso die PCI-Nutzung (adjustierte OR: 0,88; 95 %-KI: 0,79–0,98; p = 0,016). Die medikamentöse Therapie nahm zu (adjustierte OR: 1,18; 95 %-KI: 1,03–1,36; p = 0,017).
Subgruppenanalysen
Der Effekt des Feedbacks variierte je nach SYNTAX-Score-Tertil und Symptomatik. Bei niedrigem SYNTAX-Score (0–22) und Angina-pectoris-Symptomatik reduzierte sich die unangemessene Revaskularisierung signifikant. Die PCI-Nutzung sank bei Ein-Gefäß-Erkrankungen und niedrigem SYNTAX-Score, stieg jedoch bei Drei-Gefäß-Erkrankungen.
Klinische Outcomes nach 12 Monaten
Die Nachbeobachtungsrate betrug 98,0 %. Es gab keine signifikanten Unterschiede in MACE, Mortalität, Myokardinfarkt oder erneuter Revaskularisierung zwischen den Gruppen.
Diskussion
Die Studie zeigt, dass SYNTAX-Scores in der Praxis häufig überschätzt werden (17,9 %), insbesondere bei Low-Risk-Läsionen. Echtzeit-Feedback reduzierte unangemessene Revaskularisierungen und PCI-Nutzung, ohne die klinischen Outcomes zu beeinträchtigen. Dies unterstützt den breiteren Einsatz des SYNTAX-Scores, auch bei weniger komplexen Läsionen. Die Ergebnisse decken sich mit früheren Studien (COURAGE, ORBITA), die keinen Vorteil der PCI gegenüber medikamentöser Therapie bei stabiler KHK zeigten.
Einschränkungen
Die Single-Center-Design und Anwendung chinesischer AUC limitieren die Generalisierbarkeit. Erfahrene Operateure könnten die Ergebnisse verzerrt haben.
Schlussfolgerungen
SYNTAX-Score-Feedback reduziert unangemessene Revaskularisierungen und PCI-Nutzung bei stabiler KHK, ohne klinische Outcomes zu verschlechtern. Es stellt eine praktikable Strategie zur Entscheidungsoptimierung dar. Weitere multizentrische Studien sind erforderlich.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000827