Fokus auf HFpEF bei Herzinsuffizienz
Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) stellt eine zunehmende Herausforderung in der kardiovaskulären Medizin dar. Mit fast der Hälfte aller Herzinsuffizienzfälle ist HFpEF durch Symptome einer Herzinsuffizienz trotz einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von ≥50 % gekennzeichnet. Im Gegensatz zur Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), für die etablierte Therapien existieren, bleibt das Management von HFpEF aufgrund heterogener Pathophysiologie, diagnostischer Unsicherheiten und fehlender evidenzbasierter Therapien problematisch. Dieser Review fasst aktuelle Erkenntnisse zu HFpEF zusammen, mit Schwerpunkten auf Epidemiologie, Pathomechanismen, Diagnostik und neuen Therapieansätzen.
Epidemiologie und Demografie
HFpEF ist in Industrieländern die dominierende Form der Herzinsuffizienz, wobei die Prävalenz parallel zur alternden Bevölkerung und zur Zunahme von Komorbiditäten wie Hypertonie, Adipositas und Diabetes steigt. Epidemiologische Studien zeigen charakteristische demografische Muster: HFpEF betrifft überproportional ältere Erwachsene, insbesondere Frauen, während HFrEF häufiger bei Männern auftritt. Registerdaten belegen, dass die 5-Jahres-Outcomes von HFpEF, HFrEF und HFmrEF (Herzinsuffizienz mit mittlerer Ejektionsfraktion) vergleichbar sind, mit ähnlichen Mortalitätsraten unabhängig von der LVEF. Nicht-kardiovaskuläre Todesfälle sind bei HFpEF häufiger, was deren systemischen Charakter und Assoziation mit Multimorbidität unterstreicht.
Pathophysiologie und systemische Beteiligung
HFpEF wird zunehmend als systemische Erkrankung mit multiorganaler Beteiligung verstanden. Zentral ist die diastolische Dysfunktion, bedingt durch linksventrikuläre Hypertrophie (LVH), myokardiale Steifigkeit und gestörte Relaxation. Diese Veränderungen resultieren oft aus Hypertonie, Alterung oder Diabetes. HFpEF geht jedoch über das Herz hinaus und umfasst renale Dysfunktion, pulmonale Hypertonie, Skelettmuskelstörungen und Darmdysbiose. Das Zusammenspiel dieser Faktoren führt zu Belastungsintoleranz, Flüssigkeitsretention und reduzierter Lebensqualität.
Altersbedingte Veränderungen wie erhöhte Kollageneinlagerung und verminderte NO-Bioverfügbarkeit verstärken die myokardiale Steifigkeit. Komorbiditäten wie Vorhofflimmern (VHF) verschlechtern die ventrikuläre Füllung, während koronare Herzkrankheit (KHK) die diastolische Dysfunktion durch Ischämie verschärft. Die Heterogenität von HFpEF zeigt sich in verschiedenen Phänotypen, von hypertensiver Herzerkrankung bis zu infiltrativen Kardiomyopathien wie Amyloidose. Diese Komplexität erschwert Diagnostik und Therapie.
Diagnostische Herausforderungen
Die Diagnose von HFpEF bleibt klinisch schwierig, da Symptome mit HFrEF überlappen und die LVEF als Marker limitiert ist. Aktuelle Leitlinien empfehlen einen multiparametrischen Ansatz:
- Klinische Evaluation: Vorliegen von Herzinsuffizienzsymptomen (z. B. Dyspnoe, Ödeme).
- Biomarker: Erhöhte natriuretische Peptide (BNP oder NT-proBNP).
- Bildgebung: Echokardiografischer Nachweis einer erhaltenen LVEF (>50 %) und Beurteilung der diastolischen Dysfunktion (E/e‘-Ratio, linksatriale Vergrößerung, LVH).
- Ausschluss alternativer Ursachen: Valvulopathien, Perikarderkrankungen und nicht-kardiale Genesen.
Bei unklaren Fällen kann die invasive hämodynamische Messung (Rechtsherzkatheter) erhöhte linksventrikuläre Füllungsdrücke nachweisen. Dennoch fehlt ein Goldstandard, was den Bedarf an verbesserten Diagnostiktools unterstreicht.
Aktuelle Therapiestrategien
Die leitliniengerechte HFpEF-Therapie fokussiert auf Symptomkontrolle und Komorbiditätenmanagement:
- Blutdruckkontrolle: Zielwerte <130/80 mmHg zur Nachlastsenkung und Verbesserung der Diastole.
- Volumenmanagement: Diuretika und Natriumrestriktion bei Überlastung.
- Frequenzkontrolle bei VHF: Betablocker, Kalziumkanalblocker oder Digitalis zur Optimierung der Füllung.
- Revaskularisation bei Ischämie: Koronarinterventionen können bei KHK-bedingter diastolischer Dysfunktion die Prognose verbessern.
Pharmakologische Studien blieben größtenteils enttäuschend: Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) wie Spironolacton zeigten in der TOPCAT-Studie moderate Effekte, besonders bei LVEF <55 %. ARNI (wirksam bei HFrEF) reduzierten in der PARAGON-HF-Studie keine kombinierten Endpunkte signifikant, jedoch deuteten Subgruppenanalysen auf mögliche Vorteile bei Frauen und LVEF ≤57 % hin.
Neue Therapien und klinische Studien
Aktuelle Studien evaluieren innovative Ansätze:
- SGLT2-Hemmer: Empagliflozin reduzierte in der EMPA-REG-OUTCOME-Studie Hospitalisierungen. Laufende Studien prüfen deren Rolle bei HFpEF unabhängig vom Diabetes-Status.
- Sporttherapie: Supervisiertes Training verbessert funktionelle Kapazität und Lebensqualität durch Adressierung von Skelettmuskeldysfunktion und endothelialer Störung.
- Gewichtsreduktion: Kalorienrestriktion und bariatrische Chirurgie verbessern Hämodynamik und Diastole bei adipösen HFpEF-Patienten.
Unerfüllte Bedürfnisse und Zukunftsperspektiven
Die HFpEF-Heterogenität erfordert personalisierte Ansätze. Phänotypspezifische Therapien (z. B. Targeting mikrovaskulärer Entzündung bei Diabetes oder Myokardfibrose bei Hypertonie) werden untersucht. Fortschritte in der Bildgebung (kardiale MRT, Strain-Echokardiografie) könnten das Risikostratifizierung verfeinern. Biomarker für systemische Entzündung, oxidativen Stress oder Kollagenumbau könnten das Subtyping und Therapiemanagement unterstützen.
Schlussfolgerung
HFpEF ist eine komplexe, multisystemische Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität. Trotz Fortschritten im Pathomechanismus-Verständnis bleiben therapeutische Durchbrüche aus. Die aktuelle Therapie basiert auf Komorbiditätenkontrolle und individualisierter Betreuung, während SGLT2-Hemmer neue Hoffnung bieten. Zukünftige Forschung muss mechanistische Einblicke, Biomarker-Entwicklung und präzisionsmedizinische Strategien priorisieren, um dieser wachsenden Epidemie zu begegnen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001841