Fortschritte in der Diagnose und Behandlung von viraler Hepatitis B und C in China
Chronische Infektionen mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) und dem Hepatitis-C-Virus (HCV) stellen weiterhin erhebliche globale Herausforderungen für die öffentliche Gesundheit dar. In den letzten drei Jahrzehnten hat China bedeutende Fortschritte in der Prävention, Diagnose und Behandlung von chronischer Hepatitis B (CHB) und chronischer Hepatitis C (CHC) erzielt. Diese Fortschritte wurden durch eine Kombination aus öffentlichen Gesundheitsinitiativen, klinischer Forschung und politischen Reformen vorangetrieben, die gemeinsam die Krankheitslast in China reduziert haben.
Prävention von Hepatitis B und C
Die Prävention von HBV und HCV war ein zentraler Bestandteil der chinesischen Public-Health-Strategie. Seit der Einführung der universellen Hepatitis-B-Impfung für Neugeborene im Jahr 1992 ist die Prävalenz des Hepatitis-B-Oberflächenantigens (HBsAg) in der Allgemeinbevölkerung deutlich gesunken. Im Jahr 1992 lag die HBsAg-Prävalenz bei 9,7%, bis 2016 sank sie auf 6,2%. Besonders hervorzuheben ist der Rückgang der HBsAg-positiven Rate bei Kindern unter fünf Jahren auf 0,3%, was den Erfolg des Impfprogramms unterstreicht. Zur weiteren Reduktion der Mutter-Kind-Übertragung (MTCT) von HBV wurden zusätzliche Maßnahmen eingeführt, darunter die Gabe von Hepatitis-B-Immunglobulin an Neugeborene von HBsAg-positiven Müttern und der Einsatz oraler antiviraler Therapien im dritten Schwangerschaftstrimenon bei Frauen mit hohen HBV-DNA-Werten. Diese Interventionen haben die MTCT-Rate von HBV nahezu auf null reduziert. Das laufende Programm zur Triple-Elimination der MTCT von HIV, Syphilis und HBV wird voraussichtlich die HBsAg-Prävalenz in jüngeren Altersgruppen weiter senken.
Für HCV trugen das Verbot bezahlter Blutspenden im Jahr 1998 sowie strenge Screening-Maßnahmen bei freiwilligen Blutspendern entscheidend zur Reduktion der Übertragung bei. Zusätzlich haben sichere Injektionspraktiken im Gesundheitswesen und Schadensminimierungsprogramme für Drogenkonsumierende, wie Nadelaustausch und Methadonsubstitution, zur Abnahme der HCV-Prävalenz beigetragen. Die HCV-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung sank von 3,2% im Jahr 1992 auf 0,7% im Jahr 2016.
Fortschritte in der Diagnostik
Die Diagnostik von HBV und HCV hat in China erhebliche Verbesserungen erfahren. Neben konventionellen Serummarkern und Viruslastbestimmungen wurden neuartige Serummarker für HBV-Infektionen umfassend erforscht und validiert. Dazu zählen die Quantifizierung von HBsAg, Anti-HBc, Hepatitis-B-Core-related-Antigen und prägenomischer HBV-RNA (pgRNA). Diese Marker erlauben eine präzisere Krankheitsstadienerfassung, Verlaufsüberwachung und Therapieevaluierung.
Nicht-invasive Methoden zur Beurteilung der Leberfibrose wurden ebenfalls in großen Kohorten von CHB-Patienten validiert. Die transiente Elastographie, die die Lebersteifigkeit misst, hat sich als zuverlässiges Instrument zur Fibrosebeurteilung etabliert. Serummarker für Fibrose wurden in multizentrischen klinischen Kohorten validiert. Zur Erleichterung der histologischen Beurteilung von Fibroseregression wurde ein neues Klassifikationssystem, die Beijing-Klassifikation (P-I-R-Score), vorgeschlagen. Dieses System kategorisiert Fibroseveränderungen in einer einzelnen Leberbiopsie als vorwiegend progressiv, indeterminiert oder vorwiegend regressiv.
Behandlung der chronischen Hepatitis B
Die Therapielandschaft für CHB hat sich in China im letzten Jahrzehnt deutlich gewandelt. Erstlinien-Nukleos(t)id-Analoga (NAs) wie Entecavir (ETV) und Tenofovir-Disoproxil-Fumarat (TDF) zeigten in realen Studien eine starke antivirale Wirksamkeit. Studien aus China deuten darauf hin, dass die Zugabe oder Umstellung auf pegyliertes Interferon (Peg-IFN) bei NA-behandelten Patienten mit niedrigem HBsAg-Spiegel (<1500 IU/mL) höhere Raten an HBsAg-Verlust ermöglicht. Prospektive Studien zeigen zudem, dass Peg-IFN-Therapien bei inaktiven HBsAg-Trägern und Kindern unter sechs Jahren zu hohen HBsAg-Clearance-Raten führen können.
Die klinischen Leitlinien zur Prävention und Behandlung von CHB wurden regelmäßig von der Chinesischen Gesellschaft für Hepatologie und der Chinesischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten aktualisiert. Die Leitlinien von 2019 erweiterten die Therapieindikationen durch Absenkung der HBV-DNA- und ALT-Grenzwerte, wodurch mehr Patienten von antiviralen Therapien profitieren. Diese Änderung wird voraussichtlich die Krankheitslast auf Bevölkerungsebene reduzieren.
Die Aufnahme antiviraler HBV-Medikamente in den Erstattungskatalog der Grundversicherung in Peking führte zu steigenden Diagnose- und Behandlungsraten. Retrospektive Analysen administrativer Datenbanken zeigen, dass leberbedingte Todesfälle bei CHB-Patienten seit der Kostenerstattung im Jahr 2011 zurückgegangen sind. Der Anteil von ETV und TDF an verordneten antiviralen Mitteln stieg von 13,5% im Jahr 2003 auf 79,7% im Jahr 2016 (China-Register für Hepatitis B). Im Jahr 2019 sanken die Preise für Generika von ETV und TDF um 90%, auch die Preise für Originalpräparate von ETV, TDF und Tenofovir-Alafenamid-Fumarat wurden deutlich reduziert. Diese Preissenkungen erhöhten die Verfügbarkeit und Erschwinglichkeit antiviraler HBV-Therapien erheblich.
Behandlung der chronischen Hepatitis C
Auch die Behandlung der CHC hat in China bemerkenswerte Fortschritte erlebt. Sowohl pangenotypische als auch genotypspezifische direkt wirkende antivirale Agenzien (DAAs), die in internationalen und nationalen Leitlinien empfohlen werden, erwiesen sich in der chinesischen Bevölkerung als wirksam. Nach massiven Preissenkungen durch staatliche Verhandlungen wurden diese hochwirksamen DAAs in den Erstattungskatalog der sozialen Grundversicherung aufgenommen, was die Zugänglichkeit der HCV-Therapie deutlich verbesserte.
Herausforderungen und zukünftige Richtungen
Trotz dieser Fortschritte bestehen weiterhin Herausforderungen. Schätzungen zufolge sind nur etwa 25% aller HBV-Fälle und 30% aller HCV-Fälle in China diagnostiziert. Nur 17% der therapieberechtigten CHB-Patienten und 9% der CHC-Patienten erhalten eine Behandlung. Studien deuten darauf hin, dass eine Ausweitung der Test-and-Treat-Strategie die HBV- bzw. HCV-assoziierte Mortalität drastisch senken könnte, wobei dieser Ansatz als kosteneffektiv oder sogar kostensparend gilt.
Um die Elimination viraler Hepatitis als Bedrohung der öffentlichen Gesundheit bis 2030 zu erreichen, sind kontinuierliche Anstrengungen erforderlich, um das Bewusstsein für HBV und HCV zu stärken und Ressourcen für Prävention, Testung und Behandlung bereitzustellen. Dies erfordert einen mehrdimensionalen Ansatz, einschließlich Public-Health-Kampagnen, Stärkung des Gesundheitssystems und fortlaufender Forschung zur Optimierung diagnostischer und therapeutischer Strategien.
Zusammenfassend hat China bedeutende Erfolge in der Prävention, Diagnostik und Behandlung viraler Hepatitis B und C erzielt, angetrieben durch Impfprogramme, Public-Health-Maßnahmen, klinische Forschung und politische Reformen. Dennoch bleiben Herausforderungen bestehen, und weitere Anstrengungen sind notwendig, um die Krankheitslast zu reduzieren und das Ziel der Elimination bis 2030 zu erreichen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001886