Frühzeitige Vitrektomie in Kombination mit panretinaler Photokoagulation, anti-vaskulärem endothelialem Wachstumsfaktor und gradueller Zyklophotokoagulation zur Behandlung des neovaskulären Glaukoms
Das neovaskuläre Glaukom (NVG) ist eine schwerwiegende, therapierefraktäre Glaukomform, die durch Neovaskularisationen der Iris oder des Kammerwinkels charakterisiert ist. Dies führt häufig zu einem drastischen Anstieg des intraokulären Drucks (IOD) und erheblichen Visusverlusten. Die Behandlung des NVG gestaltet sich komplex aufgrund der multifaktoriellen Pathogenese und der Schwierigkeit, den IOD zu kontrollieren sowie weitere Sehverschlechterungen zu verhindern. Diese Studie evaluiert ein kombiniertes Therapieprotokoll aus frühzeitiger Vitrektomie, panretinaler Photokoagulation (PRP), Anti-VEGF-Therapie und gradueller Zyklophotokoagulation.
Methodik
Die prospektive Interventionsstudie wurde am China-Japan Friendship Hospital in Peking (China) von Januar 2013 bis Dezember 2017 durchgeführt. Eingeschlossen wurden 46 Patienten (52 Augen) mit einem Nachbeobachtungszeitraum von mindestens sechs Monaten. Einschlusskriterien waren: 1) IOD ≥ 21 mmHg, 2) sichtbare Iris- oder Kammerwinkelneovaskularisationen und 3) NVG infolge retinaler Ischämieerkrankungen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit systemischen Kontraindikationen für Operationen oder vorangegangener glaukomchirurgischer Eingriffe.
Das Protokoll umfasste:
- Sofortige IOD-Senkung mittels Parazentese bei Werten >40 mmHg.
- 25-G-Vitrektomie bei ausgeprägtem Hornhautödem, Hyphema, Katarakt oder Glaskörperblutung. Intraoperativ erfolgte eine vollständige PRP mittels Weitwinkelaufnahme.
- Intravitreales Bevacizumab (Avastin, Roche, Schweiz):
- Post-Vitrektomie bei unvollständiger PRP aufgrund retinaler Blutungen.
- Bei Rezidiv der Neovaskularisation nach PRP.
- Transsklerale Zyklophotokoagulation (TCP) bei therapierefraktärem IOD >30 mmHg. Zur Vermeidung einer Hypotonie erfolgte die TCP graduell im Abstand von ≥4 Wochen, wobei der obere temporale Ziliarkörperbereich ausgespart wurde.
Ergebnisse
Der mittlere IOD sank von 39,67 ± 10,47 mmHg präoperativ auf 15,41 ± 3,74 mmHg postoperativ (p<0,01). Bei 48 Augen (92%) lag der IOD unter 21 mmHg, davon 45 Augen (87%) ohne medikamentöse Therapie. Die Sehschärfe verbesserte sich bei 32 Augen (62%), darunter 19 Augen (37%) mit einem bestkorrigierten Visus (BCVA) ≥0,1. Bei drei Augen (6%; NVG bei diabetischer Retinopathie) verschlechterte sich der BCVA.
Eine logistische Regressionsanalyse identifizierte folgende prognostische Faktoren:
- Bessere Ausgangssehschärfe (OR: 4,12; p=0,03)
- Höhere Anzahl an Anti-VEGF-Injektionen (OR: 2,89; p=0,02)
- Keine Notwendigkeit für TCP (OR: 3,45; p=0,01)
Komplikationen
TCP-assoziierte Nebenwirkungen umfassten postoperative Schmerzen (23%), transienten IOD-Anstieg (18%; Resorption innerhalb 72 Stunden) und Hyphema (12%; Rückbildung binnen einer Woche). Drei Patienten entwickelten eine vorübergehende Hypotonie, die sich im Verlauf spontan stabilisierte.
Diskussion
Das kombinierte Vorgehen ermöglicht eine effektive IOD-Kontrolle und Visusverbesserung bei NVG. Kritisch ist die frühzeitige PRP-Vollendung zur Unterbrechung der VEGF-vermittelten Neovaskularisation. Die graduelle TCP reduziert das Hypotonierisiko, während Anti-VEGF als Adjuvans Rezidiven entgegenwirkt. Limitationen der Studie umfassen das Fehlen einer Kontrollgruppe und die begrenzte Fallzahl. Langzeitstudien sind erforderlich, um die Rezidivrate bei persistierender retinaler Ischämie zu evaluieren.
Fazit
Die Kombination aus Vitrektomie, PRP, Anti-VEGF und stufenweiser TCP stellt ein vielversprechendes Konzept zur NVG-Behandlung dar. Die Strategie adressiert sowohl die akute IOD-Krise als auch die zugrundeliegende Ischämie, wodurch sie sich von rein drucksenkenden Verfahren abhebt. Ein engmaschiges Monitoring bleibt jedoch unerlässlich, um Rezidive frühzeitig zu erkennen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000482