Gewaschene Mikrobiota-Transplantation zur Behandlung einer rezidivierenden Pilzinfektion bei einem Patienten mit Colitis ulcerosa
Die Colitis ulcerosa (CU), eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED), erfordert häufig langfristige immunsuppressive Therapien, die Patienten für opportunistische Infektionen, einschließlich invasiver Pilzinfektionen, prädisponieren. Die Behandlung solcher Komplikationen ist herausfordernd, da prolongierte Antimykotika-Gaben das mikrobielle Gleichgewicht stören, Dysbiose verschlimmern und die Kolitis exacerbieren können. Dieser Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Anwendung der gewaschenen Mikrobiota-Transplantation (WMT), einer weiterentwickelten Form der fäkalen Mikrobiota-Transplantation (FMT), in Kombination mit Immunsuppression zur Behandlung einer rezidivierenden Candida glabrata-Infektion bei einem Patienten mit therapierefraktärer CU. Dies unterstreicht das Zusammenspiel von Darmmykobiom, Wirtsimmunität und therapeutischer Innovation.
Patientenhintergrund und klinische Herausforderungen
Ein 31-jähriger Mann mit 20-jähriger CU- und Psoriasis-Anamnese (seit 2007 diagnostiziert) wurde mit 5-Aminosalicylsäure, Kortikosteroiden und Anti-TNF-Antikörpern behandelt, die nur vorübergehend Linderung brachten. Im Verlauf entwickelte sich eine Steroidabhängigkeit und ein sekundäres Ansprechversagen auf Anti-TNF-Therapie. Bis März 2018 wurde Ciclosporin zur Kontrolle progredienter CU und pustulöser Psoriasis eingeleitet, was kurzfristig Besserung erzielte. Bis Juli 2018 traten jedoch schwere Rezidive mit Diarrhö (10–15 Episoden/Tag) sowie positive Pilzbiomarker (Glucan und Galactomannan) im Stuhl auf. Trotz prolongierter Antimykotika (intravenöses/orales Itraconazol über 5 Monate, Fluconazol über 6 Monate, Voriconazol über 1 Monat) persistierte C. glabrata in Blut- und Stuhlkulturen, begleitet von septischem Schock und arzneimittelinduziertem Leberschaden.
Aufnahmebefunde und diagnostische Komplexität
Bei Verlegung in die Autorenklinik zeigten Laborwerte systemische Entzündung: Leukozytose (16,5 × 10⁹/L), Neutrophilie (89,5%), erhöhtes C-reaktives Protein (20,7 mg/L) und Blutsenkungsgeschwindigkeit (22 mm/h). Eine Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse lag bei kritisch niedrigem Plasmacortisol (<3 µg/mL) vor. Stuhlkulturen bestätigten C. glabrata, während Clostridium difficile und bakterielle Pathogene fehlten. Die Koloskopie zeigte eine Pankolitis (Mayo-Score = 11) mit Erythem, Ulzerationen und spontanen Blutungen. Komorbiditäten umfassten Hüftkopfnekrose, Osteoporose, Nebennierenrindeninsuffizienz, Hashimoto-Thyreoiditis und Mangelernährung, was die Therapieoptionen limitierte.
Intervention mit gewaschener Mikrobiota-Transplantation (WMT)
WMT, eine FMT-Methode mit automatisierter Aufreinigung zur Risikoreduktion und verbesserten Reproduzierbarkeit, wurde zur Wiederherstellung des mikrobiellen Gleichgewichts und Bekämpfung der Pilzüberwucherung gewählt. Das Protokoll folgte dem Konsensus der Fecal Microbiota-standardization Study Group (2019). Fünf Einheiten gewaschener Mikrobiota-Suspension eines streng gescreenten Spenders (via Chinas fmtBank) wurden über nasojejunale Sonde appliziert, kombiniert mit enteraler Ernährung. Innerhalb einer Woche normalisierten sich Entzündungsparameter (CRP, BSG), und Pilzkulturen im Stuhl wurden negativ. Die Stuhlfrequenz blieb jedoch hoch (10–15/Tag), was eine „Step-up“-Strategie mit Ciclosporin erforderte.
Integration von Immunsuppression und anhaltende Remission
Ciclosporin wurde post-WMT erneut eingeleitet, um die immunvermittelte Kolitis zu kontrollieren – analog zu publizierten Step-up-FMT-Protokollen bei therapierefraktärer CED. Innerhalb von zwei Wochen sank die Stuhlfrequenz auf 2/Tag bei stabiler Entzündungsremission. Thalidomid, aufgrund seiner anti-TNF- und mukosaheilenden Eigenschaften, wurde zur Erhaltungstherapie fortgeführt. Nachkontrollen nach 3 und 6 Monaten bestätigten das Fehlen von C. glabrata in Stuhlkulturen, normalisierte Leberwerte und verbesserte Lebensqualität.
Mechanistische Erkenntnisse und klinische Implikationen
Dieser Fall illustriert die duale Rolle der WMT: Beseitigung der Pilzdysbiose und Modulation der Darm-Immun-Interaktion. Candida-Spezies, insbesondere C. glabrata, profitieren von Immunsuppression und verstärken Kolitis via proinflammatorische Pfade (z. B. Th17-Aktivierung). WMT reduzierte die Pilzlast wahrscheinlich durch Wiederherstellung konkurrenzfähiger Bakterienmikrobiota, was die Entzündung dämpfte. Die Synergie von WMT und Ciclosporin unterstreicht die Bedeutung kombinierter mikrobieller und immunologischer Therapien bei komplexen Fällen. Der rasche pilzabtötende Effekt der WMT kontrastiert mit der verzögerten Thalidomid-Wirkung (8–12 Wochen), was abgestufte Therapieansätze erforderlich macht.
Umgang mit Komorbiditäten und therapiebezogene Nuancen
Komorbiditäten (Nebenniereninsuffizienz, steroidinduzierte Osteonekrose, Schilddrüsendysfunktion) verboten eine Kortikosteroid-Reexposition. Ciclosporin, wirksam bei akut schwerer CU, war initial durch die unkontrollierte Pilzinfektion limitiert. Die WMT eliminierte den infektiösen Trigger, ermöglichte einen sicheren Ciclosporin-Einsatz und optimierte durch enterale Ernährung die mukosale Heilung.
Weiterentwicklung der FMT: Von der Methodik zur Mykobiom-Modulation
Herkömmliche FMT variiert in Wirksamkeit und Sicherheit, weshalb WMT durch Entfernung fäkaler Debris und Konzentrierung lebensfähiger Mikrobiota die Reproduzierbarkeit verbessert. Dieser Fall unterstützt Erkenntnisse, dass FMT/WMT Pilzgemeinschaften moduliert und Candida-Kolonisation reduziert. Eine Studie von Leonardi et al. (2020) verknüpfte FMT-induzierte Pilzverschiebungen mit verbessertem Kolitisverlauf, was den Mechanismus untermauert.
Zusammenfassung
Dieser Bericht unterstreicht das Potenzial der WMT als sichere und effektive adjuvante Therapie bei rezidivierenden Pilzinfektionen immungeschwächter CU-Patienten. Durch Wiederherstellung mikrobieller Diversität und Reduktion pilzinduzierter Entzündung schafft WMT ein therapeutisches Fenster für Immunsuppressiva. Zukünftige Studien sollten mykobiom-spezifische Protokolle und größere Kohorten untersuchen, um die Rolle der WMT bei pilzbedingten CED-Komorbiditäten zu validieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001212