Hepatopankreatoduodenektomie bei fortgeschrittenen biliären Malignomen
Die Hepatopankreatoduodenektomie (HPD) ist ein komplexer chirurgischer Eingriff, der eine Hepatektomie und eine Pankreatoduodenektomie (PD) kombiniert. Sie wird hauptsächlich zur radikalen Resektion von lokal fortgeschrittenem Gallenblasenkarzinom (GBC) und Cholangiokarzinom mit ausgedehnter duktaler Ausbreitung eingesetzt. Trotz ihres potenziellen kurativen Ansatzes bleibt die HPD aufgrund ihrer hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten umstritten. Diese Studie zielt darauf ab, die Sicherheit und Wirksamkeit der HPD bei der Behandlung fortgeschrittener biliärer Malignome zu bewerten, wobei der Schwerpunkt auf postoperativen Ergebnissen und dem Langzeitüberleben liegt.
Einleitung
Die HPD wurde erstmals 1980 von Takasaki et al. für die radikale Resektion von lokal fortgeschrittenem GBC eingeführt. Der Eingriff ist theoretisch vorteilhaft für Patienten mit Cholangiokarzinom, das sich ausgedehnt vom Leberhilus bis zum intrapankreatischen Gallengang ausbreitet, oder für GBC mit Infiltration des unteren Gallengangs und des peripankreatischen Bereichs sowie Lymphknotenbefall. Die hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten des Verfahrens haben jedoch seine breite Anwendung eingeschränkt. Im Laufe der Jahre haben Fortschritte im perioperativen Management und in den chirurgischen Techniken die Mortalitätsraten im Zusammenhang mit der HPD allmählich reduziert. Diese Studie analysiert retrospektiv die kurz- und langfristigen Ergebnisse von 57 aufeinanderfolgenden Patienten mit fortgeschrittenem biliärem Karzinom, die in einem hochvolumigen Zentrum eine HPD erhielten.
Methoden
Die Krankenakten von 57 Patienten mit fortgeschrittenem biliärem Karzinom, die zwischen Januar 2009 und Dezember 2019 eine HPD erhielten, wurden retrospektiv ausgewertet. Die Studie umfasste eine Fall-Kontroll-Analyse, bei der Patienten mit fortgeschrittenem GBC, die eine HPD erhielten (HPD-GBC-Gruppe), mit einer Kontrollgruppe (None-HPD-GBC-Gruppe) verglichen wurden. Basismerkmale, präoperative Behandlungen, pathologische Tumormerkmale, operative Ergebnisse und die Prognose wurden bewertet. Die Studie hielt sich an die Deklaration von Helsinki und erhielt die ethische Genehmigung der Ethikkommission des Xinhua-Krankenhauses der Medizinischen Fakultät der Shanghai Jiao Tong Universität.
Das präoperative Management umfasste eine kontrastverstärkte Computertomographie (CT) für das Tumorstaging, Magnetresonanztomographie und Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie bei Patienten mit obstruktivem Ikterus. Bei ausgewählten Patienten mit Verdacht auf Fernmetastasen wurde eine Positronenemissionstomographie eingesetzt. Eine präoperative Gallengangsdrainage wurde durchgeführt, wenn der Gesamtbilirubinspiegel 17,5 mg/dL überschritt oder wenn eine akute Cholangitis auftrat. Eine Portalvenenembolisation (PVE) wurde bei Patienten indiziert, bei denen das geschätzte Lebervolumen der Hepatektomie 70 % oder mehr betrug, vorausgesetzt der Gesamtbilirubinspiegel lag unter 3 mg/dL.
Die chirurgische Strategie für die HPD umfasste eine en-bloc-Resektion von Pankreas, Jejunum und Leber. Der Eingriff wurde in einer bestimmten Reihenfolge durchgeführt: Zuerst wurden das Pankreas und das Jejunum nach der PD-Methode segmentiert, gefolgt von der Ligatur kleiner Gefäße zwischen dem Processus uncinatus und der Arteria mesenterica superior. Die Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale wurden gereinigt, und die Leber wurde nach der Ligatur der entsprechenden Pfortader und der Leberarterie durchtrennt. Eine Major-Hepatektomie wurde als Resektion von drei oder mehr Couinaud-Segmenten definiert. Die Rekonstruktion erfolgte nach einer modifizierten Child-Methode mit end-zu-seitiger, duktus-zu-mukosa-Pankreatikojejunostomie und Choledochojejunostomie.
Das postoperative Management umfasste die Überwachung auf Komplikationen wie posthepatektomisches Leberversagen, Gallenleckage und postoperative Pankreasfistel (POPF). Blutuntersuchungen und abdominale CT-Scans wurden durchgeführt, um abnormale intraabdominale Flüssigkeitsansammlungen zu erkennen. Eine adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin plus Oxaliplatin wurde bei 34 Patienten basierend auf ihrem Tumor-Node-Metastasis (TNM)-Stadium oder dem Status des Resttumors verabreicht.
Ergebnisse
Die Studie umfasste 13 Patienten mit Cholangiokarzinom und 44 Patienten mit GBC. Signifikante postoperative Komplikationen (Grad III oder höher) und POPF wurden bei 24 (42,1 %) bzw. 15 (26,3 %) Patienten beobachtet. Ein postoperativer Todesfall trat aufgrund von Gallenleckage, POPF, intraabdominaler Blutung und Sepsis auf. Das mediane Gesamtüberleben (OS) betrug 13 Monate, wobei ein längeres Überleben bei Patienten mit Cholangiokarzinom (medianes Überlebenszeit [MST], 31 Monate) im Vergleich zu Patienten mit GBC (MST, 11 Monate) beobachtet wurde.
In der Subgruppenanalyse von Patienten mit fortgeschrittenem GBC identifizierte die multivariate Analyse T4-Tumoren, N2-Tumoren und positiven Resektionsrandstatus als unabhängige Faktoren, die mit einem schlechteren OS assoziiert waren. Patienten mit einem oder mehreren dieser prognostischen Faktoren hatten ein kürzeres MST (9,0 Monate) im Vergleich zu Patienten ohne diese Faktoren (18,5 Monate). Eine Fall-Kontroll-Analyse zeigte keinen signifikanten Unterschied im medianen Gesamtüberleben zwischen der HPD-GBC-Gruppe (11 Monate) und der None-HPD-GBC-Gruppe (12,12 Monate).
Diskussion
Die HPD ist ein technisch anspruchsvoller Eingriff mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten. Diese Studie zeigt jedoch, dass die HPD in erfahrenen hochvolumigen Zentren mit einer relativ niedrigen Mortalitätsrate und akzeptabler Morbidität durchgeführt werden kann. Die Studie unterstreicht die Bedeutung einer sorgfältigen präoperativen Beurteilung, um Patienten zu identifizieren, die mit der HPD eine R0-Resektion erreichen können, insbesondere solche ohne aggressiven Lymphknotenbefall.
POPF und posthepatektomisches Leberversagen sind die Hauptkomplikationen im Zusammenhang mit der HPD. In dieser Studie trat POPF bei 26,3 % der Patienten auf, ohne signifikanten Unterschied basierend auf der Tumorlokalisation oder der Art der Hepatektomie. Posthepatektomisches Leberversagen wurde nur bei Patienten beobachtet, die eine Major-Hepatektomie in Kombination mit einer PD erhielten, was die Notwendigkeit einer sorgfältigen chirurgischen Planung und eines perioperativen Managements unterstreicht.
Die Studie hebt auch die prognostische Bedeutung des Tumorstadiums und des Resektionsrandstatus bei Patienten mit fortgeschrittenem GBC hervor. Patienten mit T4-Tumoren, N2-Tumoren oder positiven Resektionsrändern hatten ein signifikant schlechteres OS. Patienten ohne diese prognostischen Faktoren hatten jedoch ein besseres MST, was darauf hindeutet, dass die HPD eine bevorzugte Behandlungsoption für ausgewählte Patienten mit fortgeschrittenem GBC sein kann.
Schlussfolgerung
Die HPD ist eine praktikable chirurgische Option für Patienten mit fortgeschrittenen biliären Malignomen, insbesondere in erfahrenen hochvolumigen Zentren. Der Eingriff kann mit einer niedrigen Mortalitätsrate und akzeptabler Morbidität durchgeführt werden und bietet das Potenzial für eine kurative Resektion bei ausgewählten Patienten. Eine genaue präoperative Beurteilung und sorgfältige Patientenauswahl sind entscheidend, um die Ergebnisse zu optimieren. Für Patienten mit fortgeschrittenem GBC ohne aggressiven Lymphknotenbefall kann die HPD die Prognose verbessern und einen Überlebensvorteil bieten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002067