Herpes-simplex-Virus-assoziierte Sepsis bei einem immunkompetenten Erwachsenen: Die Bedeutung der Next-Generation-Sequencing-Diagnostik
Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der durch eine dysregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion mit nachfolgender Organdysfunktion gekennzeichnet ist. Eine frühzeitige und präzise Identifizierung des verantwortlichen Erregers ist für eine effektive Therapie entscheidend. Bei atypischen Infektionen mit seltenen Erregern wie der Herpes-simplex-Virus(HSV)-assoziierten Sepsis gestaltet sich die rasche Diagnosestellung jedoch häufig schwierig. Dieser Fallbericht verdeutlicht den Nutzen der Next-Generation Sequencing(NGS)-Diagnostik zur Identifikation von HSV-1 als Auslöser einer Sepsis bei einem immunkompetenten Erwachsenen und unterstreicht die Bedeutung moderner Diagnosetechniken in der Behandlung kritisch kranker Patienten.
Ein 33-jähriger, zuvor gesunder chinesischer Mann stellte sich mit fünf Tage anhaltendem Fieber, Oberbauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall in einem lokalen Krankenhaus vor. Initiale Laborbefunde zeigten Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Der Patient wurde unter Verdacht auf eine bakterielle Infektion und Anurie behandelt. Sein Zustand verschlechterte sich jedoch, und am Tag 8 der Erkrankung entwickelte er eine Bewusstseinstrübung. Daraufhin erfolgte die Verlegung in die Notaufnahme eines Tertiärzentrums.
Bei Aufnahme zeigten sich schwere Transaminasenerhöhungen und eine moderate Gerinnungsstörung. Serologische Tests auf Hepatitis A, B, C und E waren negativ; das Thoraxröntgen unauffällig. Eine Computertomographie von Gehirn und Abdomen ergab eine Hepatomegalie mit geringem Aszites. Bis zum Tag 10 der Erkrankung entwickelte der Patient einen Status epilepticus, der eine Intubation erforderte. Er wurde auf die Intensivstation verlegt.
Bei Aufnahme betrug die Glasgow Coma Scale E1V1M1, die Herzfrequenz 105/min. Die körperliche Untersuchung war unauffällig, orolabiale Läsionen fehlten. Serologien auf HSV-IgM, Coxsackie-Virus-A16-IgM, Toxoplasma-IgM, Röteln-Virus-IgM, Zytomegalievirus(CMV)-IgM, Parvovirus-B19-IgM sowie CMV-DNA fielen negativ aus. Blut- und Urinkulturen blieben steril. Epstein-Barr-Virus(EBV)-DNA im peripheren Blut wurde mit 5400 Kopien/ml nachgewiesen. Antinukleäre Antikörper, ANCA sowie Autoantikörper gegen primär biliäre Cholangitis und autoimmune Hepatitis waren negativ.
28 Stunden nach Aufnahme verschlechterte sich der Zustand des Patienten mit schwerer Hypotonie (Blutdruck 74/53 mmHg). Die Pulmonalarterienkatheteruntersuchung ergab ein Herzzeitvolumen von 10,2 l/min und einen systemischen Gefäßwiderstand von 384 dyn·s·cm⁻⁵. Trotz intensiver supportiver Maßnahmen verstarb der Patient am Tag 12 der Erkrankung an refraktärem Kreislaufversagen. Eine Obduktion wurde abgelehnt.
Post mortem ergab die NGS-Untersuchung des Blutes 14.054 Sequenzierungen von HSV-1-DNA mit einer Abdeckungsrate von 87,03 % des HSV-1-Genoms. Dies wurde durch einen positiven HSV-1-PCR-Test im antemortalen Serum bestätigt. Auffällig waren negative HSV-1-IgG/-IgM- und HIV-2-Serologien.
Dieser Fall verdeutlicht die diagnostischen Herausforderungen der HSV-Sepsis, insbesondere bei Immunkompetenten. Die unspezifische klinische Präsentation, das mangelnde Bewusstsein sowie verzögerte Diagnose und Therapie tragen zur hohen Mortalität bei. Die NGS erwies sich hier als entscheidendes Instrument zur schnellen Erregeridentifikation.
Eine fulminante HSV-Hepatitis mit Leberversagen sollte bei Patienten mit erhöhtem INR und Status epilepticus in Betracht gezogen werden. Der diagnostische Goldstandard bleibt die Leberbiopsie, die hier jedoch aufgrund des Blutungsrisikos unterblieb. Eine frühzeitige Aciclovir-Gabe hätte möglicherweise den Verlauf beeinflusst, was den Vorteil der NGS als universelles Diagnosewerkzeug unterstreicht.
Der Nachweis von EBV-DNA bei fehlender HSV-Serologie könnte an eine EBV-assoziierte hämophagozytische Lymphohistiozytose denken lassen. Die EBV-Kopienzahl entsprach jedoch der bei Gesunden. Ein positiver HSV-PCR-Nachweis ohne Serokonversion spricht stark für eine akute Infektion.
Zusammenfassend unterstreicht dieser Fall das Potenzial der NGS als universelle Methode zur Erregerdetektion bei Sepsis mit seltenen Ursachen. Die schnelle Identifikation des Pathogens kann die Patientenversorgung, insbesondere bei kritisch Kranken, entscheidend verbessern. Gleichzeitig betont er die Notwendigkeit, HSV-Infektionen auch bei immunkompetenten Erwachsenen in die Differentialdiagnose einer Sepsis einzubeziehen.
doi: 10.1097/CM9.0000000000000893