High-flow-Nasenbrille versus nichtinvasive Beatmung nach Extubation bei hyperkapnischen COPD-Patienten: eine retrospektive Analyse
Invasive Beatmung ist eine kritische Form der respiratorischen Unterstützung auf der Intensivstation. Die nichtinvasive Beatmung (NIV) wird häufig als sequenzielle Therapie nach Extubation bei Patienten mit akuter Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (AECOPD) eingesetzt, um ein Wiederauftreten von respiratorischem Versagen zu verhindern, Reintubationen zu vermeiden und die Prognose zu verbessern. Einige Patienten zeigen jedoch eine schlechte NIV-Toleranz, was zu Gesichtsdruckulzera oder erschwerter Sekretclearance führen kann. Die High-flow-Nasenbrille (HFNC) liefert über eine Nasenbrille ein erwärmtes und befeuchtetes Luft-Sauerstoff-Gemisch mit hohem Fluss. In den letzten Jahren wurde HFNC zunehmend in der respiratorischen Unterstützung von Kindern und Erwachsenen sowie als sequenzielle Therapie nach Extubation eingesetzt. Studien deuten darauf hin, dass HFNC bei hypoxämischem respiratorischem Versagen der NIV nicht unterlegen ist, insbesondere bei Patienten mit hohem Reintubationsrisiko, postextubatorischer akuter respiratorischer Insuffizienz oder zur Prävention invasiver Beatmung. Allerdings wurden konfundierende Faktoren wie Hyperkapnie oder Sekretretention in vielen Studien nicht ausreichend berücksichtigt. Klinische Beobachtungen legen nahe, dass HFNC bei hyperkapnischen AECOPD-Patienten mit Sekretretention der NIV überlegen sein könnte. Diese retrospektive Analyse untersuchte, ob HFNC als sequenzielle Therapie nach Extubation bei hyperkapnischen AECOPD-Patienten Vorteile bietet.
Die Studie wurde von der Ethikkommission des Xiangya-Krankenhauses genehmigt. Eingeschlossen wurden AECOPD-Patienten (Juni 2016–Dezember 2021), die ≥48 Stunden invasiv beatmet wurden, eine HFNC- oder NIV-Therapie nach Extubation erhielten, einen präextubatorischen PaCO2 ≥50 mmHg und einen PEEP ≤8 cmH₂O aufwiesen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit Tracheotomie oder Therapiewechsel zwischen HFNC/NIV. Die Gruppeneinteilung (HFNC vs. NIV) erfolgte durch erfahrene Respirationstherapeuten.
In der HFNC-Gruppe wurden initial 50 l/min, FiO₂ 0,5 und 37°C eingestellt, angepasst an die SpO₂ (Ziel: 88–92%). Bei Stabilisierung erfolgte der Wechsel zu Standard-Sauerstoff (1–2 l/min). Die NIV-Gruppe erhielt initial IPAP 8 cmH₂O, EPAP 4 cmH₂O und FiO₂ 0,5, mit Anpassung nach Tidalvolumen (6–20 ml/kg) und SpO₂ (>92%). Eine Entwöhnung von NIV erfolgte bei klinischer Stabilität, pH >7,30, PaO₂ >50 mmHg, FiO₂ <0,35 und hämodynamischer Stabilität.
Die Patienten wurden nach Sputumvolumen innerhalb von 24 Stunden postextubatorisch stratifiziert (≥20 ml/Tag vs. <20 ml/Tag). Kontinuierliche Daten wurden mittels t-Test oder Mann-Whitney-U-Test, kategorische Daten mit Chi-Quadrat- oder Fisher-Exakt-Test analysiert (Signifikanzniveau p <0,05).
Von 257 eingeschlossenen Patienten zeigten beide Gruppen vergleichbare Basischarakteristika (Alter, Geschlecht, APACHE-II-Score, Komorbiditäten, Vitalparameter). In der Gesamtanalyse gab es keine signifikanten Unterschiede in der 72-h-Reintubationsrate, der Verweildauer auf der Intensivstation oder der Krankenhausmortalität. Bei Patienten mit Sputumvolumen ≥20 ml/Tag war die HFNC-Gruppe jedoch mit einer niedrigeren 72-h-Reintubationsrate (p = 0,022) und kürzerer Intensivverweildauer (p = 0,018) assoziiert. Bei geringem Sputumaufkommen (<20 ml/Tag) bestanden keine Unterschiede. Die Mortalität unterschied sich in keiner Subgruppe.
Die Ergebnisse legen nahe, dass HFNC als sequenzielle Therapie nach Extubation bei hyperkapnischen AECOPD-Patienten der NIV nicht unterlegen ist. Bei Patienten mit ausgeprägter Sekretretention erwies sich HFNC sogar als überlegen. Mögliche Gründe sind die bessere Toleranz von HFNC (NIV-Abbruchrate aufgrund von Intoleranz: 29% vs. 4% bei HFNC) sowie die befeuchtete Gaszufuhr (44 mg H₂O/l), die die Sekretclearance fördert. Die positive Druckapplikation der NIV könnte dagegen die Sputumevakuation behindern und Infektionskontrollen erschweren. Limitationen der Studie umfassen die retrospektive Designbedingte Verzerrung, die geringe Fallzahl und die abhängige Therapieentscheidung durch behandelnde Ärzte.
Zusammenfassend zeigt diese Analyse, dass HFNC eine effektive Alternative zu NIV bei hyperkapnischen AECOPD-Patienten nach Extubation darstellt, insbesondere bei begleitender Sekretretention.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002751