Hybridchirurgie bei symptomatischer chronischer beinahe vollständiger oder vollständiger Okklusion der Arteria carotis interna
Schlaganfälle bleiben die zweithäufigste Todesursache weltweit, wobei die Rekanalisation der A. carotis eine Schlüsselrolle bei der Reduktion der Inzidenz spielt. Chronische vollständige (TO) und beinahe vollständige Okklusionen (NO) der A. carotis interna (ICA) stellen aufgrund ihrer Seltenheit, technischen Komplexität und damit verbundenen Risiken wie perioperativen Schlaganfällen, intrakraniellen Blutungen oder Karotis-Kavernosus-Fisteln (CCF) besondere Herausforderungen dar. Konventionelle Therapien, einschließlich der Karotisendarteriektomie (CEA) und endovaskulärer Verfahren, weisen begrenzte Erfolgsraten (40–60 % bei TO) und relevante Morbidität (3–9 % bei NO) auf. Diese Studie evaluiert einen hybridchirurgischen Ansatz, der CEA mit endovaskulären Interventionen kombiniert, um die Rekanalisationsergebnisse bei symptomatischen NO/TO-Patienten zu verbessern.
Diagnostische Kriterien und Patientenauswahl
NO wurde mittels digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) definiert, wobei zwei von vier Kriterien erfüllt sein mussten: (1) verzögerte Kontrastmittelfüllung der ICA, (2) Kollateralgefäßbildung, (3) reduzierter distaler ICA-Durchmesser im Vergleich zur kontralateralen ICA oder (4) reduzierter distaler ICA-Durchmesser relativ zur A. carotis externa. TO wurde durch vollständiges luminales Verschwinden distal der Bifurkation der A. carotis communis (CCA) charakterisiert. Eingeschlossene Patienten zeigten Symptome zerebraler Hypoperfusion oder rezidivierende transiente ischämische Attacken trotz medikamentöser Therapie über ≥3 Monate. Präoperative Bildgebung (computertomographische Perfusion [CTP] oder Emissionscomputertomographie [ECT]) bestätigte ipsilaterale Hypoperfusion bei 4/7 NO- und 7/9 TO-Patienten.
Hybridchirurgische Technik
Die Eingriffe erfolgten in einem Hybrid-OP mit C-arm-Fluoroskopie (GE Innova 4100-Q). Bei NO wurde zunächst eine CEA in Allgemeinanästhesie zur Entfernung von Bifurkationsplaques durchgeführt. Die distale Intima wurde mit 7-0-Prolene-Nähten an der ICA-Wand fixiert. Bei fragiler Intima (z. B. „String-Sign“) erfolgte eine endovaskuläre Stentimplantation zur Komplettierung der Rekanalisation. Post-CEA-Angiographien über femoralen Zugang steuerten die Stentplatzierung (7-mm-WALLSTENT®) bei Reststenosen (>30 %), Intimadissektion oder -lazeration. Embolieschutzsysteme waren aufgrund der Plaqueentfernung nicht erforderlich.
Bei TO umfasste die CEA eine erweiterte Plaque-Thrombus-Entfernung. Fehlender ICA-Rückfluss führte zum Einsatz eines 3-F-Fogarty®-Katheters zur Thrombusextraktion. Nach Herstellung des Rückflusses wurde ein 6-F-Schleuse in die ICA vorgeschoben, wobei das hämostatische Ventil teilweise geschlossen wurde, um antegraden Fluss zu erhalten und thromboembolische Risiken zu minimieren. Tandemläsionen in petrösen oder kavernösen Segmenten (C2–C4) wurden mit 4,5-mm-Stents (NEUROFORM EZ®, Enterprise®) behandelt. Rigide Stenosen erforderten 4,0–4,5-mm-Wingspan®-Stents. Das C1-Segment wurde mittels 7×40-mm-WALLSTENT® rekonstruiert, gefolgt von CCA-Angiographie zur Durchgängigkeitsbestätigung.
Ergebnisse und Komplikationen
Sechzehn Patienten (7 NO, 9 TO) mit einem mittleren Alter von 63,85±7,90 (NO) bzw. 67,00±6,28 (TO) Jahren unterzogen sich Hybridverfahren. Der technische Erfolg lag bei 14/16 Fällen (87,5 %), darunter 6/7 NO- (85,7 %) und 8/9 TO-Patienten (88,9 %). Stents wurden bei 2/7 NO- und 7/9 TO-Fällen benötigt, was eine höhere endovaskuläre Abhängigkeit bei TO widerspiegelt (P=0,005).
Intraoperativ trat eine CCF bei einem TO-Patienten während der C4-Segmentexploration auf, die durch direkte ICA-Naht behoben wurde. Perioperative Schlaganfälle oder Todesfälle innerhalb von 30 Taten traten nicht auf. Im medianen Follow-up (19,5±4,0 Monate) zeigten zwei TO-Fälle Restenosen: eine an der Bifurkation (6 Monate postoperativ, mittels Stent behandelt) und eine im C2-Segment (23 Monate postoperativ, Schlaganfallauslöser, Angioplastie). Ein NO-Patient entwickelte eine asymptomatische ICA-Okklusion nach 4 Monaten (konservativ behandelt). Die 2-Jahres-Primärpatenzrate betrug 70 % ohne signifikanten Unterschied zwischen NO und TO (P=0,65).
Technische Schlüsselaspekte
- Beurteilung des intrakraniellen Abflusses: Erfolgreiche Rekanalisation hing von ausreichendem distalem Abfluss ab, insbesondere bei NO. Präoperative CTP/ECT identifizierte geeignete Kandidaten.
- Endovaskulär-Stent-Synergie: Fragile Intima oder unzugängliche Plaques wurden durch Stents stabilisiert. Bei TO adressierten endovaskuläre Techniken Tandemläsionen.
- Schleusenmanagement: Teilverschluss der Schleuse bei TO sicherte antegraden Fluss und reduzierte Thromboserisiken.
- Restenose-Prävention: Stentabdeckung hämodynamisch belasteter Zonen (z. B. Bifurkation) ist entscheidend. Zukünftige Protokolle könnten routinemäßige C1-Stentimplantationen vorsehen.
Limitationen und Zukunftsperspektiven
Retrospektives Design, kleine Kohorte und fehlende Kontrollgruppe limitieren die Aussagekraft. Nicht standardisierte Protokolle und Lernkurveneffekte beeinflussten Ergebnisse. Größere randomisierte Studien sind notwendig, um die Ergebnisse zu validieren und Selektionskriterien zu optimieren.
Schlussfolgerung
Die Hybridchirurgie kombiniert CEA und endovaskuläre Techniken mit hohem technischen Erfolg (87,5 %) und niedriger perioperativer Morbidität (6,25 %) bei symptomatischer ICA-NO/TO. Der Ansatz nutzt offene Chirurgie für proximale Plaqueentfernung und endovaskuläre Methoden für distale Rekanalisation. Präoperative Perfusionsbildgebung und maßgeschneiderte Stentstrategien optimieren Ergebnisse, jedoch erfordert die Restenoseprophylaxe langfristige Überwachung.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001373