Innovative Saline-Injektionstechnik zur Umkehrung des kontinuierlichen kostoklavikulären Blocks
Die Regionalanästhesie wird aufgrund ihrer Fähigkeit, eine anhaltende Schmerzlinderung zu gewährleisten, häufig zur postoperativen Analgesie eingesetzt. Eine Herausforderung besteht jedoch in der begrenzten Verfügbarkeit von Methoden zur frühzeitigen Umkehrung der Blockade vor Ablauf der Wirkdauer des Lokalanästhetikums. Während Saline-Injektionen zur Umkehrung zentraler neuraxialer Blockaden genutzt werden, gibt es kaum Evidenz zu ihrer Anwendung bei peripheren Nervenblockaden, insbesondere dem kostoklavikulären Block. Dieser Artikel präsentiert einen Fallbericht, der die erfolgreiche Umkehrung eines kontinuierlichen kostoklavikulären Blocks mittels Saline-Injektion beschreibt, und bietet damit eine potenzielle Lösung für diese klinische Herausforderung.
Fallbericht
Ein 75-jähriger männlicher Patient unterzog sich einer arthroskopischen Rotatorenmanschettenreparatur der rechten Schulter in Allgemeinanästhesie. Postoperativ wurde ein kontinuierlicher kostoklavikulärer Block zur Analgesie angelegt. Unter Ultraschallkontrolle (5–12 MHz linearer Schallkopf) wurden die A. und V. axillaris sowie die drei Stränge des Plexus brachialis identifiziert. Es erfolgte eine Injektion von 10 ml 0,375%igem Ropivacain mittels In-plane-Technik von medial nach lateral. Ein Katheter (18 G, 51 mm; E-Cath, Pajunk, Deutschland) wurde unter Echtzeit-Sonografie zwischen dem lateralen Strang und der Faszie über dem medialen und hinteren Strang im kostoklavikulären Raum platziert. Die Position wurde durch eine 10-ml-Residualvolumenkontrolle bestätigt.
Die Allgemeinanästhesie wurde mit Desfluran und Remifentanil aufrechterhalten. Postoperativ wurde eine patientenkontrollierte Perineuralanalgesie (PCA) mit 0,75%igem Ropivacain (70 ml), physiologischer Kochsalzlösung (240 ml) und Epinephrin (1 mg) initiiert. Die Infusionsrate betrug 6 ml/h mit einem 4-ml-Bolus und einer Sperrzeit von 30 Minuten. Im Aufwachraum klagte der Patient über ein leichtes Unbehagen aufgrund der Immobilität des rechten Arms, was auf die initiale Blockade zurückgeführt wurde. Der Patient wurde auf die Normalstation verlegt.
25 Stunden postoperativ evaluierte der Akutschmerzdienst (APS) den Patienten. Dieser gab einen Schmerzscore von 0 auf der visuellen Analogskala (VAS) an, hatte jedoch eine komplette Anästhesie ohne Propriozeption im Versorgungsgebiet der Nn. medianus, ulnaris, radialis und musculocutaneus sowie keine motorische Funktion des Arms. Der APS vermutete eine Nervenschädigung und veranlasste eine sonografische Untersuchung im Blockraum. Die Sonografie zeigte keine Penetration der Plexusstränge durch den Katheter, jedoch konnte die Katheterspitze aufgrund postoperativer Gewebsschwellung nicht visualisiert werden. Mehrere Saline-Injektionen (Gesamtvolumen 15 ml) bestätigten die Ausbreitungsmuster ohne Hinweis auf Nervenödeme. Der Patient wurde über die voraussichtliche Erholung der Motorik nach PCA-Einstellung informiert.
Nach Rückverlegung auf die Station berichtete das Chirurgenteam über intraoperative Repositionierungen des Arms aufgrund schlechter Lagerung. Der APS stoppte die PCA zur neurologischen Reevaluation. Unmittelbar danach kam es zu einer raschen Schmerzentwicklung (VAS 3–4) und Wiederherstellung der Motorik bis auf ein Kribbeln im N. radialis superficialis. Der Patient lehnte weitere Lokalanästhetikum-Boli ab, und die PCA wurde fortgesetzt. Der Katheter wurde am 3. postoperativen Tag entfernt. Bei der ambulanten Nachuntersuchung nach einer Woche zeigten sich keine neurologischen Defizite.
Diskussion
Die rasche Erholung der Nervenfunktion innerhalb von 15 Minuten nach Saline-Injektion lässt auf einen Verdünnungseffekt des Lokalanästhetikums im kostoklavikulären Raum schließen. Die Reduktion der intraneuronalen Konzentration unter die Schwellenwertkonzentration könnte die Nervenleitfähigkeit normalisiert haben. Zudem könnten Änderungen des Natriumgradienten oder pH-Werts durch die Saline-Injektion eine Rolle gespielt haben. Die niedrige Ropivacain-Konzentration (ca. 0,2%) im PCA-Regime begünstigte möglicherweise die schnelle Umkehrung.
Diese Fallstudie unterstreicht das Potenzial der Saline-Injektion als reversives Verfahren bei peripheren Nervenblockaden. Weitere Studien sind erforderlich, um die Mechanismen zu klären und die Anwendbarkeit auf andere Blockadetechniken zu prüfen.
Schlussfolgerung
Die Saline-Injektion zur Umkehrung des kostoklavikulären Blocks stellt eine innovative Methode zur Beschleunigung der motorischen und sensorischen Erholung dar. Sie adressiert ein relevantes klinisches Problem der Regionalanästhesie und könnte die Patientenversorgung bei prolongierten Blockaden verbessern. Künftige Forschung sollte die zugrundeliegenden physiologischen Prozesse und die klinische Effizienz weiter untersuchen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001774