Intrazerebrale Blutung und Kleingefäßerkrankung
Die spontane intrazerebrale Blutung (ICH) ist eine lebensbedrohliche Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität. Weltweit sind jährlich etwa 2 Millionen Menschen betroffen, wobei mehr als ein Drittel der Patienten innerhalb des ersten Monats nach Symptombeginn versterben. Unter den Überlebenden bleiben 40 % behindert. Trotz ihrer verheerenden Auswirkungen fehlen evidenzbasierte Therapien für ICH. Die zerebrale Kleingefäßerkrankung (CSVD) umfasst pathologische Veränderungen der perforierenden Arteriolen, Kapillaren und möglicherweise Venolen im Hirnparenchym oder Subarachnoidalraum. CSVD lässt sich in hypertensive Arteriopathie (HA), verursacht durch langjährigen Bluthochdruck und vaskuläre Risikofaktoren, sowie zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) unterteilen, die durch Amyloid-beta (Aβ)-Ablagerungen in kortikalen und leptomeningealen kleinen bis mittelgroßen Arterien, Arteriolen und Kapillaren gekennzeichnet ist. Während CSVD im chronischen Stadium klinisch stumm verlaufen kann, ist sie mit einem breiten Spektrum klinischer Manifestationen wie Schlaganfall, Stimmungsstörungen und kognitiver Beeinträchtigung assoziiert. Das gemeinsame Auftreten und die Lokalisation von CSVD können Hinweise auf die Ätiologie der ICH liefern.
Bildgebende Marker der zerebralen Kleingefäßerkrankung
Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird zunehmend bei ICH-Patienten eingesetzt. Die STRIVE-Kriterien (STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging) von 2013 standardisieren die Erfassung von CSVD-Markern in der MRT. Konventionelle MRT-Läsionen umfassen erweiterte perivaskuläre Räume (EPVS), Hyperintensitäten der weißen Substanz (WMH) und Lakunen vermutlich vaskulären Ursprungs. Fortgeschrittene MRT-Techniken wie T2*-Gradienten-Echo (GRE) und Suszeptibilitätsgewichtete Bildgebung (SWI) detektieren zusätzliche Marker wie zerebrale Mikroblutungen (CMBs), kortikale oberflächliche Siderose (cSS) und akute konvexitale Subarachnoidalblutung (cSAH), die in konventionellen T1- und T2-gewichteten Sequenzen nicht sichtbar sind.
Zerebrale Mikroblutungen und intrazerebrale Blutung
CMBs sind kleine, rundliche hypointense Läsionen (2–5 mm Durchmesser) in T2*-GRE und SWI. Lobäre CMBs korrelieren häufig mit CAA, während tiefe CMBs mit Hypertonie assoziiert sind. Im Kleinhirn weisen CMBs in der oberflächlichen grauen Substanz und im Vermis auf CAA-bedingte ICH hin, während CMBs in der Kleinhirnweißsubstanz eher hypertensiver Genese sind. Gemischte Blutungsmuster sind klinisch häufig, wobei der zugrunde liegende CSVD-Subtyp variiert. Das Lobär-/Gesamt-CMB-Verhältnis und das Vorhandensein von cSS helfen bei der Differenzierung der CSVD-Ätiologie. Ein höheres Lobär-/Gesamt-CMB-Verhältnis korreliert signifikant mit lobärer ICH und cSS, was es als Biomarker für CAA etabliert. Dies ist besonders relevant, um CAA-Patienten für klinische Studien zu identifizieren.
CMBs erhöhen das Schlaganfallrisiko. Eine Metaanalyse mit 15.693 Teilnehmern zeigte, dass CMBs das ICH-Risiko um das 3,82-Fache und das ischämische Schlaganfallrisiko um das 2-Fache steigern. In klinischen Studien wie CROMIS-2 und HERO erwiesen sich CMBs als unabhängige Prädiktoren für ICH unter Antikoagulanzien. Subgruppenanalysen der RESTART-Studie deuten darauf hin, dass eine Wiederaufnahme der Thrombozytenaggregationshemmung bei ICH-Patienten mit CMBs sicher sein könnte.
Kortikale oberflächliche Siderose und intrazerebrale Blutung
cSS zeigt sich als gyrierförmiges hypointenses Signal in T2*-GRE oder SWI, verursacht durch Hämosiderinablagerungen an der kortikalen Oberfläche. Als Schlüsselmerkmal der CAA wurde cSS in die modifizierten Boston-Kriterien zur in-vivo-Diagnostik aufgenommen, was die Sensitivität erhöht. cSS prädiziert sowohl erste als auch rezidivierende lobäre ICH. Das Rezidivrisiko steigt mit der cSS-Ausdehnung: Eine Metaanalyse von sechs Studien ergab eine jährliche ICH-Inzidenz von 11,1 % bei cSS (vs. 3,9 % ohne cSS), wobei disseminierte cSS ein höheres Risiko (12,5 %) als fokale cSS (9,1 %) aufwies. Multifokale cSS war der stärkste unabhängige Prädiktor für ICH-Rezidive unter den CSVD-Markern.
Konvexitale Subarachnoidalblutung und intrazerebrale Blutung
Akute cSAH manifestiert sich als lineare Hyperintensität in FLAIR-Sequenzen entlang der Hirnkonvexitäten. cSAH ist mit transienten fokalen neurologischen Episoden (TFNE) assoziiert und kann auch im CT nachgewiesen werden. Nach den „Edinburgh-CT- und genetischen Kriterien“ weist die Kombination aus cSAH im CT, fingerartigen Ausläufern und dem APOE-ε4-Allel auf ein hohes CAA-Risiko (Spezifität: 96 %) hin. Bei CAA-ICH-Patienten war das Rezidivrisiko bei cSAH siebenfach erhöht. Das APOE-ε2-Allel scheint cSAH/cSS zu begünstigen, während ε4 mit kortikalen Mikroblutungen assoziiert ist.
Hyperintensitäten der weißen Substanz und intrazerebrale Blutung
Posterior betonte, periphere WMH reflektieren CAA, während tiefe WMH nahe der Basalganglien auf HA hinweisen. Ausgedehnte WMH verdoppeln das ischämische und verdreifachen das hämorrhagische Schlaganfallrisiko. Der Zusammenhang zwischen WMH-Schweregrad und Hämatomausdehnung bleibt unklar.
Lakunen und intrazerebrale Blutung
Lobäre Lakunen sind häufiger bei CAA (20,4 % vs. 5,7 %), tiefe Lakunen bei hypertensiver ICH (15,2 % vs. 2,1 %). Lakunen verdoppeln das Schlaganfallrisiko und sind mit erhöhter Mortalität assoziiert.
Erweiterte perivaskuläre Räume und intrazerebrale Blutung
EPVS im Centrum semiovale (CSO-EPVS) weisen auf CAA hin, während BG-EPVS mit HA korrelieren. Schwere CSO-EPVS können frühe Prädiktoren für hämorrhagische Ereignisse sein. Eine populationsbasierte Studie mit 1.678 Teilnehmern bestätigte, dass EPVS mit einem erhöhten ICH-Risiko einhergehen.
Ausblick
Fortschritte in der MRT-Bildgebung ermöglichen eine bessere Risikostratifizierung für zerebrale Blutungen bei CSVD. Dennoch fehlen wirksame Therapien, was die Notwendigkeit weiterer mechanistischer Studien unterstreicht.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001620