Kalziumhaltige versus kalziumfreie Ersatzlösung in der regionalen Citratantikoagulation bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie: Eine randomisierte kontrollierte Studie
Die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) ist ein essenzielles Behandlungsverfahren für Patienten mit akutem Nierenversagen (AKI) oder chronischer Nierenerkrankung (CKD) auf Intensivstationen. Unter den verschiedenen Antikoagulationsstrategien zur Vermeidung von Gerinnseln im extrakorporalen Kreislauf hat sich die regionale Citratantikoagulation (RCA) als sicherere und effektivere Alternative zur systemischen Heparinantikoagulation etabliert. RCA basiert auf der Chelatisierung von ionisiertem Kalzium (iCa) im extrakorporalen Kreislauf, wodurch die Gerinnungskaskade gehemmt wird. Konventionelle RCA-Protokolle verwenden kalziumfreie Ersatzlösungen, was eine kontinuierliche systemische Kalziuminfusion zur Kompensation von Kalziumverlusten und zur Prävention von Hypokalzämie erfordert. Dieser Ansatz ist jedoch komplex, arbeitsintensiv und durch die Verfügbarkeit von intravenösem Kalzium in einigen Regionen limitiert. Zur Bewältigung dieser Herausforderungen wurde ein vereinfachtes RCA-Protokoll mit kommerzieller kalziumhaltiger Ersatzlösung entwickelt, das die kontinuierliche Kalziumgabe überflüssig macht. Diese Studie verglich Sicherheit und Wirksamkeit kalziumhaltiger versus kalziumfreier Ersatzlösungen in der RCA-basierten CRRT.
Studiendesign und Methodik
Diese monozentrische, randomisierte, prospektive klinische Studie wurde von September 2017 bis September 2019 in sechs Intensivstationen des West China Hospital der Sichuan-Universität durchgeführt. Insgesamt wurden 64 kritisch kranke Patienten, die eine CRRT benötigten, randomisiert der kalziumhaltigen Gruppe (n = 35) oder der kalziumfreien Gruppe (n = 29) zugeteilt. Einschlusskriterien waren Patienten im Alter von 18–80 Jahren mit AKI oder CKD, hämodynamischer Stabilität und Eignung für CRRT mittels kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration (CVVHDF). Ausschlusskriterien umfassten Kontraindikationen für Citratantikoagulation, Organtransplantatempfänger, erwartete Verweildauer auf der Intensivstation unter 24 Stunden, Schwangerschaft oder psychiatrische Erkrankungen, die eine Kooperation unmöglich machten.
Es kamen CRRT-Geräte vom Typ PrismaFlex (Baxter, China) mit AN69-ST150-Hämofiltern zum Einsatz. Der Gefäßzugang erfolgte über Femoral- oder Jugularvenenkatheter. Die Postdilution-CVVHDF wurde mit einer CRRT-Dosis von 20–35 ml/kg/h (Dialyse-zu-Ersatzflüssigkeits-Verhältnis = 1:1) und einer Blutflussrate von 150 ml/min durchgeführt, angepasst an die iCa-Spiegel. Eine 4 %ige Trinatriumcitrat-Lösung wurde mit einer Initialrate von 170 ml/h in die arterielle Leitung des extrakorporalen Kreislaufs infundiert und titriert, um postfiltrales iCa zwischen 0,25–0,35 mmol/L und präfiltrales iCa zwischen 0,90–1,20 mmol/L zu halten. Die kalziumhaltige Ersatzlösung bestand aus Lösung A (Glukose 10,6, Cl 118, Mg 0,797, Ca 1,60, Na 113 mmol/L) und Lösung B (5 %iges Natriumbikarbonat), während die kalziumfreie Lösung kein Kalzium enthielt. In der kalziumfreien Gruppe wurde kontinuierlich 10 %iges Kalziumglukonat postfiltral mit 18–25 ml/h infundiert.
Primäre und sekundäre Endpunkte
Der primäre Endpunkt war die Kreislauflebensdauer, definiert als Zeit von der Initiierung des extrakorporalen Kreislaufs bis zum Gerinnselverschluss. Sekundäre Endpunkte umfassten Krankenhausmortalität, Nierenfunktionserholung bei AKI-Patienten, Intensivaufenthaltsdauer sowie Komplikationen wie Citratakkumulation, Blutungen und Elektrolytstörungen. Serum- und Effluent-tCa- und iCa-Konzentrationen wurden regelmäßig während der CRRT gemessen.
Ergebnisse
Es wurden 149 Kreisläufe (82 kalziumhaltig, 67 kalziumfrei) und 7609 Kreislaufstunden (4335 vs. 3274 Stunden) analysiert. Die mittlere Kreislauflebensdauer betrug 58,1 Stunden (95 %-KI 53,8–62,4) in der kalziumhaltigen Gruppe und 55,3 Stunden (95 %-KI 49,7–60,9) in der kalziumfreien Gruppe ohne signifikanten Unterschied (Log-rank P = 0,89). Die Kaplan-Meier-Analyse bestätigte vergleichbare Kreislauflebensdauern. Auch die erste Kreislaufüberlebenszeit war ähnlich: 62,3 Stunden (95 %-KI 57,3–67,3) vs. 58,3 Stunden (95 %-KI 50,1–66,6; Log-rank P = 0,99).
Die Serum-tCa- und iCa-Konzentrationen waren in den ersten 48 Stunden der CRRT in der kalziumhaltigen Gruppe leicht erniedrigt, normalisierten sich jedoch nach 72 Stunden. Postfiltrales iCa war in der kalziumhaltigen Gruppe höher. Die mittleren Infusionsraten von 4 %igem Trinatriumcitrat waren vergleichbar (171,1 ± 15,9 ml/h vs. 169,0 ± 15,1 ml/h, P = 0,49). Die kalziumhaltige Gruppe benötigte intermittierend 1,47 ± 1,34 ml/h 10 %iges Kalziumglukonat, während die kalziumfreie Gruppe kontinuierlich 20,16 ± 3,62 ml/h erhielt (P < 0,01).
Die Krankenhausmortalität war mit 40 % vs. 45 % (P = 0,70) vergleichbar. Die Nierenfunktionserholungsrate bei AKI-Patienten lag bei 73 % vs. 58 % (P = 0,27). Die mediane Intensivaufenthaltsdauer betrug 20 Tage (kalziumhaltig) vs. 26 Tage (kalziumfrei; P = 0,27). Nebenwirkungen umfassten Citratakkumulation bei je drei Patienten (9 % vs. 10 %), eine Blutung an der Femoralvenenpunktionsstelle sowie Hyponatriämie bei je 14 % der Patienten.
Diskussion
Diese Studie zeigt, dass RCA-basierte CVVHDF mit kalziumhaltiger Ersatzlösung ebenso sicher und effektiv ist wie mit kalziumfreier Lösung. Das vereinfachte Protokoll reduziert die Notwendigkeit kontinuierlicher Kalziuminfusionen und die damit verbundene Komplexität. Die vergleichbaren Kreislauflebensdauern, Mortalitätsraten und Komplikationen unterstützen den Einsatz kalziumhaltiger Lösungen in der RCA-CRRT.
Die initial leicht niedrigeren Kalziumspiegel unter kalziumhaltiger Lösung konnten durch intermittierende Substitution korrigiert werden. Höhere postfiltrales iCa beeinträchtigte nicht die Antikoagulationseffizienz. Die Ergebnisse stehen im Einklang mit früheren Studien, die eine Reduktion iatrogener Risiken durch vereinfachte Protokolle belegen.
Limitationen und Ausblick
Die monozentrische Studie mit begrenzter Fallzahl limitiert die Generalisierbarkeit. Multizentrische Studien mit größeren Kohorten und verschiedenen CRRT-Modalen sind erforderlich.
Zusammenfassung
Zusammenfassend bietet die RCA-CRRT mit kalziumhaltiger Ersatzlösung eine sichere und praktikable Alternative zu kalziumfreien Protokollen. Die vereinfachte Anwendung könnte die Implementierung der RCA-CRRT in der klinischen Praxis erleichtern.
doi:10.1097/CM9.0000000000002369